במחקר שפורסם לאחרונה ב רפואת טבעחוקרים ביצעו ניסוי קליני אקראי (RCT) כדי להשוות הדמיית תהודה מגנטית תפקודית במצב מנוחה (rsfMRI) גירוי מתפרץ תטא לסירוגין (cgiTBS) בהנחיית קישוריות לעומת גירוי מגנטי טרנסגולגולתי חוזר (rTMS) לדיכאון עמיד לטיפול (TRD).
רקע כללי
שיבושים באזורים האינסוליריים הקדמיים הימניים ובאזורי ה-lDLPFC הקדמיים הקדמיים השמאליים גורמים לדיכאון, אשר נוירומודולציה מכוונת אליו. פסיכותרפיה ותרופות נוגדות דיכאון יעילים להפרעות דיכאון חמורות בינוניות-קשות (MDD); עם זאת, לכמה אנשים יש TRD. TMS ו-rTMS הם טיפולי MDD נפוצים, כאשר מינהל המזון והתרופות של ארצות הברית (ה-FDA) אישר את rTMS ב-2008 ו-TMS באנגליה ב-2015. הליכי rsfMRI יכולים להתאים את הטיפולים הנוירוסטימולציים ל-MDD.
לגבי המחקר
ב-BRIGhTMIND הנוכחי עם חמישה מרכזים, כפול סמיות, RCT בקבוצה מקבילה, החוקרים העריכו באופן השוואתי את היעילות של cgiTBS ו-rTMS בהפחתת תסמיני דיכאון בקרב חולי TRD.
ההשערות העיקריות היו שקישוריות יעילה בקו הבסיס מהאינסולה הקדמית הימנית ל-lDLPFC תסדיר או תהיה קשורה לשיפורים בתסמיני דיכאון לאחר 26 שבועות, וכי ירידה בחיבור התפקודי בין קליפת המוח הקדם-מצחית השמאלית (lDMPFC) ו-lDLPFC תשפר את תסמיני הדיכאון. .
הצוות התאים אישית cgiTBS בניווט rsfMRI באזור המבוסס על הקישוריות האפקטיבית בין האזור האיסולי הקדמי הימני לבין ה-lDLPFC. הם הקצו את המשתתפים באקראי ל-20 מפגשי טיפול במשך ארבעה עד שישה שבועות של cgiTBS (128 אנשים) או rTMS (127 אנשים) עם rsfMRI שבוצע בתחילת המחקר ולאחר 16 שבועות.
המחקר כלל אנשים בני ≥18 שנים העומדים בקריטריונים של DSM-V ל-MDD תוך שימוש בראיונות קליניים מובנים, שסבלו מדיכאון בינוני-חמור, בהתבסס על ציונים של ≥16 בסולם GRID-Hamilton Depression Rating (HDRS-17), וכן שסבלו מ-TRD בהתבסס על ציונים של ≥2.0 על ציון ה-Resistant Depression Staging (MGH) שהשתנה בבית החולים הכללי של מסצ'וסטס.
הצוות לא כלל אנשים עם היסטוריה קודמת של הפרעות דו-קוטביות או דיכאון כמאפיין משני של הפרעות נפשיות אחרות, מצבים נוירולוגיים, התוויות נגד MRI, מצבים רפואיים הדורשים חקירה או טיפולים נוספים, ותלות בסמים או שימוש בסמים. בנוסף, הם לא כללו אנשים עם היסטוריה של טיפול TMS קודם, סיכון גבוה לאובדנות, גורמים המסבכים את הטיפול ב-TMS, אלה שהשתתפו בניסויים קליניים אחרים במהלך המחקר הנוכחי או שישה חודשים קודם לכן, וכאלה שאינם מסוגלים להבין או לקרוא אנגלית.
התוצאה העיקרית הייתה השינוי הממוצע בתסמיני דיכאון מהבסיס באמצעות GRID-HDRS-17. תוצאות משניות כללו שינויים ב-Bek Depression Inventory-II (BDI-II), שאלון בריאות המטופל (PHQ-9), סולם הפרעות חרדה כלליות (GAD-7), סולם עבודה והתאמה חברתית (WSAS), EQ-5D-5L חזותי סולם אנלוגי (VAS), משימות קוגניטיביות בכלי המשולב ב-THINC, שיעור המגיבים, המחזירים, המגיבים המתמשכים וסולם ההתרשמות העולמית של המטופל (PGIC) בכל מפגש TMS ונקודת זמן מעקב.
הצוות העריך תופעות לוואי ותופעות לוואי. הם השיגו נתוני תוצאות בתחילת המחקר ושמונה, 16 ו-26 שבועות לאחר ההקצאה האקראית. הם ביצעו רגרסיות רב-משתניות לצורך ניתוח.
תוצאות
המחקר השווה את היעילות של MRI-neuronavigation (cgiTBS) ו-rTMS בטיפול בחולים עם דיכאון עמיד לטיפול במשך 26 שבועות. סך של 317 אנשים השתתפו בניסוי, מלבד 39 שלא עמדו בקריטריונים להכללה ו-23 שנסוגו בין הבסיס לאקראיות. מבין המשתתפים, 255 הרכיבו כל קבוצה, וכולם היוו את אוכלוסיית הכוונה לטיפול (ITT). רוב הערכות הקצאת הטיפול היו 'לא יודע' עם שיעורים של 85%, 80% ו-74% בשבוע 8.0, בשבוע 16 ושבוע 26, בהתאמה.
הגיל הממוצע של המשתתפים היה 44 שנים, עם 232 (91%) אנשים לבנים ו-132 (52%) נשים. הערכים החציוניים למספר ומשך פרקי הדיכאון היו שני אפיזודות ושש שנים, בהתאמה. הצוות סיווג 95 משתתפים (37%) כבעלי עמידות גבוהה לטיפול (לא הראו תגובה למרות יותר משישה טיפולים) ל-MGH המותאם. לא היו הבדלים משמעותיים בין rTMS ו-cgiTBS בכל מדדי תוצאה קלינית משנית. בשבועות 8, 16 ו-26, שתי קבוצות הטיפול הראו שיפורים משמעותיים מבחינה קלינית בציוני PHQ-9 ו-BDI-II של דיכאון עצמי.
ניתוחי מנחה הראו שאנשים עם ציוני GRID-HDRS-17 ו-GAD-7 גבוהים יותר בקו הבסיס, שהשלימו פחות מ-20 מפגשי גירוי, הראו שיפור נמוך יותר בתסמיני הדיכאון שלהם במשך 26 שבועות. הורדת הקישוריות התפקודית בין lDMPFC ל-lDLPFC מערכי בסיס לאורך 16 שבועות לא השפיעה על דירוג GRID-HDRS-17 לאתרי DLPFC האחוריים והקדמיים. עם זאת, זה היה מובהק סטטיסטית עבור שיפורים בציון PHQ-9 והתקרב למובהקות עבור שיפורים בציון BDI-II עבור אתר lDLPFC הממוקם מאחור.
סיכום
ממצאי המחקר הראו כי cgiTBS ו-fMRI-neuronavigation rTMS יעילים ובטוחים לטיפול ב-TRD. שתי אפשרויות הטיפול הראו שיפורים משמעותיים בדיכאון ובמדדים עצמיים של דיכאון, עם שינויים משמעותיים מבחינה קלינית בחרדה, בתפקוד ובאיכות החיים. ניווט עצבי מונחי MRI עשוי להיות יתרון במקרה של סחף מופחת של סליל ומיקום מחוץ למטרה. מחקר עתידי יכול להשוות את היעילות הקלינית ואת העלות-תועלת של TMS בניווט MRI לעומת TMS ללא ניווט על פני מעקב ארוך טווח.
