רישום תרופות נגד קרישה למבוגרים מתחת לגיל 65 שיש להם פרפור פרוזדורים (AFib) אך ללא גורמי סיכון אחרים לשבץ מוחי לא הפחית את הסיכון לירידה קוגניטיבית, שבץ או התקף איסכמי חולף (TIA), על פי המדע המאוחר שהוצג. היום במפגשים המדעיים של איגוד הלב האמריקני לשנת 2024. הפגישה, 16-18 בנובמבר 2024, בשיקגו, היא חילוף עולמי מוביל של ההתקדמות המדעית העדכנית ביותר, מחקר ועדכוני פרקטיקה קלינית מבוססת ראיות במדעי הלב וכלי הדם.
בקנדה, תרופות נגד קרישה כגון ריברוקסבן נרשמות כדי להפחית את הסיכון לשבץ אצל אנשים עם AFib בני 65 ומעלה או שיש להם גורמי סיכון אחרים לשבץ (כגון סוכרת, אי ספיקת לב, לחץ דם גבוה או שבץ קודם או TIA). מחקר זה, הניסוי האקראי העיוור של נוגד קרישה למניעת שבץ איסכמי והפרעה נוירוקוגניטיבית בפרפור פרוזדורים (BRAIN-AF), הוא הניסוי הגדול הראשון המתמקד בהערכה אם תרופות נגד קרישה יכולות להפחית את הסיכון לירידה קוגניטיבית, שבץ או TIA בקרב מבוגרים עם AFib אך ללא גורמי סיכון אחרים לשבץ מוחי.
למרות שמחקרים תצפיתיים רבים דיווחו על קשר בין AFib לירידה קוגניטיבית, מצאנו שטיפול נוגד קרישה שהוחל במבוגרים צעירים יחסית עם AFib לא הפחית סיכון זה. על המטופלים להיצמד להמלצות הסטנדרטיות לבריאות קוגניטיבית, לרבות אימוץ אורח חיים בריא, עיסוק בפעילויות הממריצות את מוחותיהם ושמירה על פעילות גופנית סדירה".
לנה ריווארד, MD, M.Sc., מחברת ראשית המחקר, אלקטרופיזיולוגית במכון הלב של מונטריאול ופרופסור חבר לרפואה באוניברסיטת מונטריאול, קנדה
למרות שהניסוי היה אמור לאפשר מעקב ממוצע של 5 שנים, הוא הופסק מוקדם במעקב ממוצע של 3.7 שנים לאחר שוועדת בטיחות וניטור הנתונים ראתה שזה חסר תועלת להמשיך בגלל היעדר תועלת ברור של את תרופת המחקר.
הניסוי כלל יותר מ-1,200 מבוגרים, בגיל ממוצע 53, שסבלו מ-AFib אך אף אחד מגורמי הסיכון הסטנדרטיים שיצריכו מרשם לתרופות מדללות דם. מחצית ממשתתפי המחקר נבחרו באקראי לקבל 15 מ"ג של ריברוקסבן מדי יום. המחצית השנייה חולקו באופן אקראי לקבוצת פלצבו. כדי שניסוי BRAIN-AF יכלול חולים עם מחלת כלי דם, כלומר מצב הכולל הצטברות פלאק בכלי דם, נעשה שימוש בעיצוב כפול דמה. המשתתפים היו במעקב שנתי אחר ירידה קוגניטיבית (ירידה של שתי נקודות או יותר בהערכה הקוגניטיבית של מונטריאול), שבץ או TIA.
לאחר ממוצע של כמעט ארבע שנים, המחקר מצא:
- 1 מכל 5 משתתפים חווה ירידה קוגניטיבית, שבץ או TIA. ירידה קוגניטיבית היוותה 91% מהתוצאה העיקרית; ול-1 מכל 200 היה דימום גדול.
- למשתתפים הייתה שכיחות נמוכה של שבץ מוחי, פחות מ-1 מתוך 100 (0.8%) בשנה.
- לא היו הבדלים בתוצאות של ירידה קוגניטיבית, שבץ מוחי או TIA בין אלו שנטלו ריברוקסבן ופלסבו. שיעורי המצבים הללו יחד היו 7% בשנה עבור אלו שחולקו אקראית ל-rivaroxaban לעומת 6.4% בשנה בקרב אלו שקיבלו פלצבו.
ריבארד אמרה שהיא מאמינה ש"בפרקטיקה הקלינית, אנשים מתחת לגיל 65 עם AFib נוטים להיות מטופלים יתר על המידה בטיפול נוגד קרישה, בעוד שאנשים מבוגרים שיש להם אינדיקציות לאנטי קרישה מטופלים בחוסר טיפול". היא אמרה גם, "המחקר שלנו תומך בהנחיות הנוכחיות בכך שהוא מאשר שלאנשים צעירים יותר עם AFib אך ללא גורמי סיכון אחרים לשבץ יש שיעור נמוך של שבץ, ונוגדי קרישה אינם מועילים בהפחתת הסיכון לירידה קוגניטיבית, כפי שהוערך על ידי Montreal Cognitive ציון הערכה".
החוקרים גם מנתחים את תוצאותיהם (יותר מ-5,700 בדיקות קוגניטיביות של מונטריאול בוצעו במהלך הניסוי) באמצעות סמנים ביולוגיים ובדיקות גנטיות שנאספו מרוב משתתפי BRAIN-AF כדי להבין טוב יותר את הירידה הקוגניטיבית בחולים עם AFib.
"ניסוי BRAIN-AF אישר שיעור גבוה של ירידה קוגניטיבית במהלך המעקב במבוגרים צעירים יותר. לא ידוע אם התערבויות אחרות כגון אבלציה של AFib עשויה להשפיע לטובה על הקוגניציה באוכלוסייה זו", אמר ריבארד.
כדי למקסם את הבטיחות, הניסוי השתמש במינון נמוך של ריברוקסבן. עדיין לא ידוע אם מינון גבוה יותר של ריברוקסבן או מולקולה אחרת היו יעילים כאשר תרופות המחקר לא היו.
פרטי לימוד, רקע ועיצוב:
- BRAIN-AF כללה 1,235 מבוגרים עם AFib שטופלו באחד מ-53 מרכזי בריאות בקנדה.
- בעת ההרשמה למחקר, גילאי המשתתפים נע בין 30 ל-62, עם ממוצע של 53. כ-26% מהמשתתפים היו נשים, ו-96% היו מבוגרים לבנים.
- לאף אחד מהמשתתפים לא היו התוויות סטנדרטיות קנדיות עדכניות לכך שמישהו עם AFib יקבל מרשם לטיפול נגד קרישה (שבץ או TIA קודם, לחץ דם גבוה, סוכרת, אי ספיקת לב או גיל 65 ומעלה). אנשים לא נכללו בניסוי אם הערכת מצב מיני-מנטלית שניתנה בתחילת המחקר הצביעה על רמה כלשהי של דמנציה או אם הם נחשבו בסיכון גבוה לדימום בגלל מצב רפואי אחר.
- המשתתפים נבחרו באופן אקראי לקבלת ריברוקסבן (15 מ"ג ביום) או פלצבו; אלו שסבלו ממחלת כלי דם קיבלו בנוסף מינון נמוך של אספירין (100 מ"ג ליום) בצורה עיוורת.
- המשתתפים גויסו בין אפריל 2015 לנובמבר 2023; בחינות ההמשך האחרונות הושלמו במאי 2024.
- עקבו אחר המשתתפים במשך 3.7 שנים בממוצע. במהלך אותה תקופה, אם הם פיתחו אחת מההתוויות הסטנדרטיות לטיפול נוגד קרישה, הם נסוגו מתרופות המחקר שלהם ועברו לטיפול נוגד קרישה סטנדרטי.
- המשתתפים היו במעקב אחר ירידה קוגניטיבית, שנחשבה משמעותית אם הייתה ירידה של 2 נקודות או יותר בהערכה הקוגניטיבית של מונטריאול, שבץ או TIA עם קשיי תנועה או דיבור.
AFib היא הפרעת קצב הלב הנפוצה ביותר בארה"ב, והשכיחות צפויה לעלות מכ-5.2 מיליון בשנת 2010 ל-12.1 מיליון בשנת 2030, על פי הנתונים הסטטיסטיים של איגוד הלב האמריקאי לשנת 2024 של מחלות לב ושבץ. AFib הוא פעימת לב לא סדירה ולעיתים קרובות מהירה שבה החדרים העליונים של הלב (פרוזדורים) פועמים לא מסונכרנים עם החדרים התחתונים (החדרים). לחלק מהאנשים עם AFib אין תסמינים, בעוד שלאחרים יש דפיקות לב, סחרחורת או כאבים בחזה במהלך פרקים, שיכולים להיות קצרים או מתמשכים. ידוע היטב כי AFib מעלה את הסיכון לשבץ מוחי, וישנן עדויות גוברת לכך שהוא עשוי לתרום לירידה קוגניטיבית.
