חוקרי Weill Cornell Medicine מצאו שמנהלי הטבות בתי מרקחת (PBMs) – ארגונים שמנהלים משא ומתן על גישה לתרופות עבור רוב החולים בארצות הברית – מכוונים את המטופלים להשתמש בבתי המרקחת שלהם. עם זאת, בתי מרקחת אלה נראים פחות בשימוש במדיקייר מאשר בפלחי שוק אחרים. PBMs אלו הם חלק מקונגלומרטים משולבים של שירותי בריאות המחזיקים בחברות ביטוח ובתי מרקחת, מה שעלול ליצור ניגודי עניינים.
המחקר, שפורסם ב-10 בינואר ב-JAMA Health Forum, מצא שבשנת 2021 שליש מכל הוצאות בתי המרקחת Medicare Part D וכמעט 40% מההוצאות על תרופות מיוחדות בתוך Medicare Part D היו דרך בתי מרקחת בבעלות ארבעת ה-PBMs הגדולות ביותר: CVS, UnitedHealth קבוצה, Cigna או Humana. עם זאת, זה מייצג נתח שוק נמוך בהרבה במדיקייר מנתח השוק הלאומי של כמעט שני שלישים שצוין בדו"ח של ועדת הסחר הפדרלית ל-2024. הממצאים עשויים לעזור להנחות החלטות מדיניות עתידיות לגבי האופן שבו ישויות אלה מוסדרות.
"זה בולט שבממוצע, לחברות האלה יש נתח שוק נמוך משמעותית במדיקייר ממה שההערכות הלאומיות מציעות", אמרה המחברת הראשית של המחקר ד"ר פראגיה קקני, עוזרת פרופסור למדעי בריאות האוכלוסייה ב-Will Cornell Medicine. "עבור תרופות מיוחדות בעלות גבוהה, לבתי המרקחת הללו יש כמעט מחצית מנתח השוק במדיקייר, שהוא עדיין נמוך מזה שנצפה בכל שאר מגזרי המשלמים בארץ".
ד"ר קקאני מאמין שאחת הסיבות להפחתת נתח השוק של בתי המרקחת הללו במדיקייר יכולה להיות בגלל כללי "כל בית מרקחת מרצון" של המרכז לשירותי מדיקר ושירותי Medicaid המבטיחים למטופלים גישה למרשמים שלהם בכל בית מרקחת שמוכן לעמוד בתנאים נקבע על ידי Medicare Part D.
"אמנם אנחנו לא בודקים את זה ישירות, אבל העבודה שלנו מעלה את האפשרות שהכללים האלה עשויים להיות חזקים במניעת חברות PBM לקבל נתח שוק עצום", אמרה. מחוץ ל-Medicare Part D, למבטחים יש בדרך כלל יותר מרחב פעולה להחריג בתי מרקחת מסוימים מהרשתות שלהם, כלומר למטופלים יש פחות אפשרויות לגבי היכן הם יכולים לאסוף את המרשמים שלהם.
"עם זאת, למרות כללי 'כל בית מרקחת מרצון' של Medicare, מבטחים המשולבים עם PBMs עדיין מסוגלים להפנות חלק ניכר מהנרשמים לתוכנית Medicare Part D שלהם לבתי המרקחת שלהם", ציינה כותבת בכירה למחקר, ד"ר אמיליה בונד, פרופסור חבר. של מדעי בריאות האוכלוסייה ב-Weill Cornell Medicine. זה נכון במיוחד בקרב כמה תרופות מיוחדות בעלות גבוהה. בממוצע, מטופלי Medicare השתמשו בבתי המרקחת של PBM שלהם בשיעורים גבוהים בכמעט 20% ממה שניתן היה לצפות ללא היגוי.
עבור יתר לחץ דם ריאתי עורקי, פיברוזיס ריאתי אידיופתי וטרשת נפוצה, בתי מרקחת בבעלות PBM תפסו למעלה מ-60% נתח שוק ב-Medicare. "מכיוון שיש שונות רבה לפי אזורי מחלה במונחים של שכיחות בתי המרקחת הללו, קובעי מדיניות המודאגים מהנושא הזה צריכים לשים לב במיוחד לסוגי תרופות שבהם נעשה שימוש רב בבתי מרקחת בבעלות PBM".
כוח השוק של בתי מרקחת PBM והיכולת של חברות להפנות מטופלים לבתי המרקחת שלהם עשויים להשפיע על עלויות, גישה לבתי מרקחת עצמאיים וחווית המטופל. לפיכך, מדינות מסוימות עשויות לשקול להרחיב את ההגנות כמו "כל בית מרקחת מוכן" בשווקים מסחריים כלליים.
"היגוי יכול להגביר את הנזקים הפוטנציאליים, כמו גם את היתרונות הפוטנציאליים של סוג זה של אינטגרציה, מה שמצדיק מחקר נוסף בתחום זה", אמר ד"ר קקני. ד"ר קקאני, ד"ר בונד וצוות המחקר שלהם ימשיכו לבחון חלק מהנושאים הללו, תוך התמקדות באיכות הטיפול שמספקים בתי מרקחת בבעלות PBM, לרבות גישה, מילוי בזמן של מרשמים, עמידה בחולים בתוכניות טיפול ותמחור.
פרויקט זה נתמך על ידי המכון הלאומי לסרטן של המכון הלאומי לבריאות, מענק R01-CA255035-04.
