חברה במרילנד המפקחת על הרשת העצמאית הגדולה ביותר במדינה של טיפול רפואי ראשוני עומדת בפני תביעת חושפי שחיתויות בטענה שהיא רימתה את Medicare במיליוני דולרים באמצעות תוכנת חיוב "שמבושלת" כדי לגרום למטופלים להיראות חולים יותר ממה שהם היו.
התביעה האזרחית טוענת כי אפליקציות החיוב של Aledade Inc. ותוכנות אחרות והדרכה שסופקו לרופאים הגדילו באופן שגוי את ההכנסות על ידי הוספת אבחנות רפואיות מוגזמות לרשומות הרפואיות האלקטרוניות של החולים.
"אלדידה עשתה כל מה שנדרש כדי לגרום למטופלים להיראות חולים יותר ממה שהם היו", לפי התביעה.
לדוגמה, בתביעה נטען כי אלדידה "חילבה" חרדה לדיכאון, מה שעלול להגביר את התשלומים ב-3,300 דולר לשנה למטופל. ואלדידה החליטה שלמטופלים מעל גיל 65 שאמרו שהם שותים יותר ממשקה אחד ליום יש בעיות שימוש בחומרים, מה שעלול להכניס 3,680 דולר נוספים למטופל, נכתב בתביעה.
תיק חושפי השחיתויות הוגש על ידי חושווינדר סינג לבית המשפט הפדרלי בסיאטל בשנת 2021, אך נותר תחת חתימה עד ינואר השנה. סינג, "מנהל רפואי בכיר של מוצר סיכון ובריאות" ב-Aledade מינואר 2021 עד מאי 2021, טוען שהחברה פיטרה אותו לאחר שהתנגד ל"דרך ההתנהגות המרמה שלה", לפי התביעה. הוא סירב להגיב על התביעה.
התיק תלוי ועומד ואלדידה טרם הגישה תגובה משפטית לבית המשפט. ג'ולי בטאיל, סגנית הנשיא הבכירה של אלדידה לתקשורת, הכחישה את ההאשמות ואמרה בראיון כי "המקרה כולו חסר בסיס וחסר ערך".
אלדידה, שבסיסה בבת'סדה, מרילנד, מסייעת בניהול מרפאות ראשוניות עצמאיות ומשרדים רפואיים ביותר מ-40 מדינות, ומשרתת כ-2 מיליון אנשים.
Aledade היא אחת ממאות קבוצות הידועות כארגוני טיפול אחראיים. ACOs נהנים מתמיכה חזקה של פקידי בריאות פדרליים שמקווים שהם יכולים לשמור על אנשים בריאים יותר ולהשיג חיסכון בעלויות מדיד.
Aledade נוסדה ב-2014 על ידי פרזד מוסטשארי, לשעבר ראש טכנולוגיית מידע בריאותית בממשל אובמה, וקיבלה בשורותיה דמויות בריאות לשעבר ממשלתיות אחרות. ביוני 2023, הנשיא ג'ו ביידן מינה את מנדי כהן, אז סגנית נשיא בכיר ב-Aledade, לעמוד בראש המרכז לבקרת מחלות ומניעתן באטלנטה.
Aledade צמחה במהירות מאחורי מאות מיליוני דולרים במימון הון סיכון והוערכה ב-3.5 מיליארד דולר ב-2023.
מוסטשארי, מנכ"ל אלדידה, סירב להתראיין על הכתב.
"מכיוון שמדובר בעניין משפטי פעיל, לא נגיב להאשמות בודדות בתלונה", אמר אלדד בהצהרה ל-KFF Health News. "אנחנו נשארים ממוקדים בעדיפות העליונה שלנו של מתן טיפול איכותי ומבוסס ערך עם שותפי הרופאים שלנו ונגן על עצמנו במרץ במידת הצורך בבית משפט".
התביעה מונה כנתבעים גם 19 מרפאות עצמאיות של רופאים, רבים בערים קטנות בדלאוור, קנזס, לואיזיאנה, צפון קרוליינה, פנסילבניה ומערב וירג'יניה. לפי התביעה, הרופאים השתמשו ביודעין בתוכנת Aledade כדי להפעיל חיובים לא חוקיים, נוהג המכונה בתעשיית הרפואה "קידוד". אף אחד לא הגיש תשובה לבית המשפט.
יותר משני תריסר תביעות של חושפי שחיתויות, חלקן בנות יותר מעשור, האשימו את תוכניות הבריאות של Medicare בחיוב יתר של הממשלה על ידי חיוב על מצבים רפואיים שאינם נתמכים על ידי הרשומות הרפואיות של המטופלים. מקרים אלו גרמו לעונשים של מאות מיליוני דולרים. בספטמבר 2023, Cigna הסכימה לשלם 37 מיליון דולר כדי ליישב מקרה כזה, למשל.
אבל נראה כי תביעת חושפי השחיתויות שהוגשה נגד אלדד היא הראשונה שטוענת לקידוד בתוך ארגוני טיפול אחראיים, שמתארים חלק ממשימותם כסיכול הוצאות בזבזניות. ACOs כולל Aledade עלו לכותרות לאחרונה על שעזרו לחשוף הונאה מסיבית לכאורה של Medicare הכוללת צנתורי שתן, למשל.
מציאת ה"רוטב"
החליפה של סינג מכוונת לשימוש של Aledade בתוכנת קידוד והדרכה לפרקטיקות רפואיות שהצטרפו לרשת שלה. חלק מהרופאים טיפלו בחולים ב-Medicare סטנדרטי דרך רשתות ACO, בעוד שאחרים טיפלו בקשישים שנרשמו לתוכניות Medicare Advantage, לפי התביעה.
Medicare Advantage היא אלטרנטיבה בניהול פרטי ל-Medicare הסטנדרטי שגדלה בפופולריות ומטפלת כעת ביותר מ-30 מיליון אנשים. Aledade ביקשה להרחיב את שירותיה לנרשמים ל-Medicare Advantage.
בתביעה נטען כי אלדידה עודד רופאים להתייחס לאבחנות רפואיות חשודות ששילמו כסף נוסף. אלדידה כינה את זה למצוא "הרוטב שיושב בתרשים (של המטופל), על פי התביעה.
החברה "הנחתה" לספקים לאבחן סוכרת עם סיבוכים, "גם אם הסוכרת של החולה הייתה בשליטה או שהגורם המסבך כבר לא קיים", לפי התביעה.
כמה שיטות רפואיות בדלאוור, צפון קרוליינה ומערב וירג'יניה חייבו את הקוד המנופח עבור יותר מ-90% מחולי Medicare Advantage שלהם עם סוכרת, על פי התביעה.
בתביעה נטען גם כי אלדידה "זייפה" את התוכנה כדי לשנות אבחנה של עודף משקל ל"השמנה חולנית", שעלולה לשלם כ-2,500 דולר יותר למטופל. חלק מהספקים קודדו השמנת יתר חולנית עבור חולים בטיפול רפואי מסורתי פי 10 מהממוצע הארצי, לפי התביעה.
"הנחיית קידוד הונאה זו הייתה ידועה בשם 'בשורת Aledade'", לפי התביעה, ובעקבותיה "שילמה דיבידנדים בצורת מיליוני דולרים בהכנסות מוגדלות".
טקטיקות אלה "גזלו" את שיקול הדעת הקליני של הרופאים, לפי התביעה.
"לא נותר מאחור אבחנה"
בהצהרה ל-KFF Health News, אמרה Aledade שהתוכנה שלה מציעה לרופאים מגוון של נתונים והדרכה שעוזרים להם להעריך ולטפל בחולים.
"הרופאים העצמאיים של Aledade נשארים האחראים הבלעדיים לכל קבלת ההחלטות הרפואיות עבור המטופלים שלהם", נכתב בהודעה.
החברה אמרה כי היא "תמשיך לתמוך בשינויים לשיפור תהליך התאמת הסיכונים של Medicare כדי לקדם דיוק תוך הפחתת עומסים אדמיניסטרטיביים מיותרים".
בהודעה לעובדים ולנוהלי שותפים שנשלחו ב-29 בפברואר, ציין מוסטשרי כי משרד המשפטים סירב להשתלט על תיק תביעות שווא.
"לאחרונה נודע לנו שהממשלה הפדרלית סירבה להצטרף לתיק ארה"ב לשעבר. Khushwinder Singh v. Aledade, Inc. et al. אלו חדשות טובות, והחלטה שאנו מברכים בלב שלם בהתחשב בהאשמות חסרות בסיס על נוהלי קידוד פסולים וסיום לא חוקי שהביא עובד לשעבר של אלדד לפני שלוש שנים. אנחנו עדיין לא יודעים איך יתפתח המצב המשפטי המלא, אבל נגן על עצמנו בעוצמה במידת הצורך בבית משפט", נכתב בהודעה.
משרד המשפטים יעץ לבית המשפט בסיאטל ב-9 בינואר שהוא לא יתערב בתיק "בשלב זה", מה שגרם לצו לבטל אותו, כך עולה מרישומי בית המשפט. על פי חוק תביעות שווא, חושפי שחיתויות יכולים להמשיך בתיק בעצמם. משרד המשפטים אינו מציין נימוק לדחיית התיק, אך אמר בתיקי בית משפט אחרים כי אין לכך כל קשר לגופו.
סינג טוען בתלונתו כי קודי אבחון "לא נתמכים" נוספו במהלך "ביקורי בריאות" שנתיים, וכי הם לא הביאו לכך שהמטופלים קיבלו טיפול רפואי נוסף.
Aledade שמרה על ערוצי Slack שבהם רופאים יכלו לדון בתמריצים הכספיים להוספת קודי אבחון בשכר גבוה יותר, לפי התביעה.
החברה גם עקבה מקרוב אחר האופן שבו רופאים מקודדים כחלק מיוזמה שזכתה לכינוי "לא נותרה אבחנה מאחור", לפי התביעה.
|
מאמר זה נדפס מחדש מ-khn.org, חדר חדשות ארצי המייצר עיתונאות מעמיקה בנושאי בריאות ומהווה אחת מתוכניות הליבה הפועלות ב-KFF – המקור העצמאי למחקר מדיניות בריאות, סקרים ועיתונאות. |
