מי מכוסה ומה ניתן לחתוך?

Medi-Cal, המתחם בקליפורניה, תכנית Medicaid, 174.6 מיליארד דולר, מספק ביטוח בריאות לכמעט 15 מיליון תושבים הכנסות ומוגבלות נמוכים. המדינה נרשמת פי שניים מאשר בניו יורק ויותר משלושה פעמים מאשר טקסס – שתי המדינות עם המספר הגדול ביותר של משתתפי מדיקאיד אחרי קליפורניה.

ההרשמה גבוהה מכיוון שקליפורניה חורגת מדרישות הזכאות הפדרליות, ופותחת מדי-קל לתושבים בעלי הכנסה נמוכה יותר. המדינה מספקת גם מגוון רחב של יתרונות, כגון ראייה, שיניים וטיפול בהריון – שחלקם משולמים ברובם על ידי דולרים פדרליים אך משפיעים גם על הוצאות המדינה.

אך לאחרונה, מדי-קל מצא את עצמו בכסאות פוליטיות.

הדמוקרטים אומרים שהאיום הגדול ביותר על מדי-קל הוא 880 מיליארד דולר בקיצוץ התקציב של ה- GOP המוחלף בוושינגטון הבירה, שלדברי מומחי הבריאות ידרוש מגבלות זכאות, כגון דרישות עבודה, או קיצוץ בתוכניות כדי להניב מספיק חיסכון במשך עשור. הרפובליקנים טוענים כי עלויות Medicaid התייצבו בגלל הונאה והתעללות והם מבקרים ביקורת על הדמוקרטים הממלכתיים על כך שהעמיסו את ההטבה לעולים ללא קשר למעמד חוקי.

בחודש מרץ, ממשלתו של השלטון גאווין ניוסום לווה 3.4 מיליארד דולר כדי לכסות אוברון בלתי צפוי במדי-קל, והמחוקקים באפריל הקצתה סכום של 2.8 מיליארד דולר נוספים להמשך שנת הכספים. למרות שהמושל הדמוקרטי הכיר בצורך בהתאמות, הוא הגן על מאמצי המדינה לכסות יותר אנשים. בשנת 2022, התעריף הבלתי מבוטח בקליפורניה עבור התושבים מתחת לגיל 65 הגיע לשפל של 6.2%, על פי קרן הבריאות בקליפורניה.

כאשר מחוקקים מתווכחים על מימון התוכנית לרשת הבטיחות, הנה מה שעומד על כף המאזניים לתוכנית הבריאות הגדולה בקליפורניה.

מי מכוסה?

יותר משליש מהקליפורנים תלויים במדי-קל או בתוכנית לביטוח בריאות לילדים הקשורים זה לזה לפנות לרופא, מטפל או רופא שיניים. הם סומכים על התוכנית כדי לקבל טיפול רפואה וגישה לטיפול. זה יכול להיות גם חבל הצלה למשפחות בכך שהוא מאפשר לאנשים עם מוגבלות וקשישים להישאר בבתיהם ולספק כיסוי למטפלים שלהם. זה גם מממן טיפול סיעודי בגיל הזהב.

הרוב המכריע של הנרשמים זכאים מכיוון שהם מרוויחים 138% או פחות מרמת העוני הפדרלית: 21,597 דולר בשנה עבור אדם בודד או 44,367 דולר למשפחה בת ארבעה. אמנם זה נמוך עבור מדינה בה הכנסות משק הבית החציוניות עולה על 96,000 דולר, אך היא נדיבה בהרבה ממגבלת הזכאות המשפחתית של אלבמה, שהיא 18% מרמת העוני הפדרלית, או של פלורידה, 26%.

בניגוד לאלבמה או פלורידה, קליפורניה מרחיבה את הכיסוי למבוגרים בעלי הכנסה נמוכה ללא תלויים. המדינה מכסה גם יותר אנשים עם מוגבלות שעובדים, אסירים ותושבים אחרים שלא היו זכאים לתכנית ההטבה אם המחוקקים בקליפורניה לא היו מרחיבים את התוכנית מעבר למה שהממשלה הפדרלית דורשת.

על פי הערכות המדינה, מדי-קל מכסה כ -7.3 מיליון משפחות בעלות הכנסה נמוכה וחמישה מיליון מבוגרים נוספים, לרובם אין תלויים. מיליון אנשים נוספים עם מוגבלות מסתמכים על התוכנית.

Medi-Cal מרים גם את הלשונית עבור 1.4 מיליון תושבים בני 65 ומעלה להטבות שאינם מכוסים על ידי Medicare, כמו טיפול סיעודי וטיפול שיניים, שמיעה וראייה.

מרבית מקבלי המדי-קל המבוגרים תחת 65 עובדים, על פי סקירה של KFF של נתוני מפקד מרץ 2024. בקליפורניה, כ- 42% מהמבוגרים שאינם מעובדים על עבודות מדי-קאל במשרה מלאה ומשרה חלקית של 20% משרה חלקית. אלה שלא הועסקו דואגו לרוב לבן משפחה, למדו בבית הספר או חולים.

קצת יותר ממחצית מקבלי המדי-קל הם לטינו, כ -16% לבנים, 9% אסייתי או תושב האי האוקיאנוס השקט, ו -7% שחורים, על פי נתוני ההרשמה למדינה. זה שונה מהמדינה כולה, שבה כ- 40% מהאנשים מתחת לגיל 65 המשתמשים במדיקאיד הם לבנים, 30% היספניים, 19% שחורים ו -1% ילידים.

מאיפה הכסף מגיע?

הממשלה הפדרלית משלמת עבור כ- 60% מתוכנית Medi-Cal. מתוך תקציב כמעט 175 מיליארד דולר בשנה הכספית הזו, וושינגטון הבירה, צפויה לתרום 107.5 מיליארד דולר.

37.6 מיליארד דולר נוספים מגיעים מהקרן הכללית של המדינה. 29.5 מיליארד דולר הסופיים מגיעים ממקורות אחרים כולל שכר טרחה של בית חולים, מס ארגון מנוהל, הכנסות מס טבק והנחות סמים.

קליפורניה מקבלת 50% בהתאמת דולרים פדרליים לשירותי ליבה, כמו כיסוי לילדים ונשים בהריון בעלות הכנסה נמוכה. אבל זה מקבל התאמה של 90% עבור בערך 5 מיליון קליפורנים שהוסיפה לגלילים במסגרת הרחבת Medicaid שהוסמכה על ידי חוק הטיפול במחיר סביר.

לאן זה הולך?

בממוצע, Medi-Cal עולה 8,000 דולר למקבל, אך העלויות משתנות באופן נרחב, על פי ניתוח מרץ של משרד אנליסט המחוקק בקליפורניה.

לדוגמה, אנשים עם מוגבלות מהווים 7% מהנרשמים אך 19% מההוצאות של מדי-קל, עם עלות שנתית ממוצעת של 21,626 דולר.

בינתיים, העלות לכיסוי של קשישים ממוצעת בערך 15,000 $. והרשמה בכירה, על 1.4 מיליון, הרקיעה שחקים, והגדילה 40% מאז 2020 ככל שהמחוקקים הקלו על הכללים לכמה נכסים אנשים בני 65 ומעלה יכולים להיות ועדיין להעפיל לתוכנית.

קליפורניה גם מעלה חלק ניכר מהצעת החוק לכיסוי של כ -1.6 מיליון מהגרים ללא מעמד חוקי – בערך 8.4 מיליארד דולר מתוך 9.5 מיליארד דולר, כך אמר המחלקה לתקציב תכנית הכספים, גוואדלופה מנריקס, במהלך דיון בוועדת תקציב האסיפה האחרונה.

מה יכול לחתוך?

הנשיא דונלד טראמפ בחודש מרץ אמר כי הוא לא "יגע בביטוח לאומי, מדיקאר, מדיקאיד" אלא יתמקד בהוצאת "ההונאה משם". עם זאת, מומחי הבריאות אומרים כי שירותי Medicaid היו מרופדים אם הקונגרס יעבור על הפחתת הוצאות מאסיביות כדי לשלם כדי להרחיב את הפחתת המס של טראמפ.

הרפובליקנים של הקונגרס דנו ביישום דרישות עבודה למבוגרים שאינם מסובלים, מה שעלול להשפיע על לפחות מיליון נרשמים של Medicaid בקליפורניה, רוב מדינה כלשהי, על פי ניתוח של המכון העירוני.

מחוקקים יכולים גם להחזיר את התרחבות Medicaid על פי חוק טיפול במחיר סביר, המכונה גם Obamacare, שעבר בשנת 2010 ואיפשר לאנשים רבים יותר להעפיל למדיקאיד על בסיס הכנסה. קליפורניה, 39 מדינות אחרות, וושינגטון הבירה, בחרו לאמץ "הרחבת מדיקאיד", בה הממשלה הפדרלית משלמת עבור 90% מהכיסוי עבור אותם נרשמים.

מהלך כזה יעלה מיליארדים בקליפורניה בכל שנה אם הוא יבחר להמשיך בכיסוי עבור כ -5 מיליון הנרשמים הנוספים שזכו לכיסוי תחת ההתרחבות.

הרפובליקנים יכלו גם לגרום למדינות כמו קליפורניה להמשיך למשוך סיוע פדרלי באמצעות מיסי ספקים כמו מס MCO, דבר שממשל טראמפ הראשון הציע אך לאחר מכן ירד. המס על תוכניות טיפול מנוהלות מביא כחמישה מיליארד דולר בשנה ואושר על ידי הבוחרים ביוזמת הצבעה בסתיו האחרון, אך הממשלה הפדרלית מתלוננת במשך שנים על האופן בו מדינות מוטות מיסים כאלה על תוכניות ביטוח ובתי חולים. אם זה מגביל את האופן בו מדינות גובות מיסים אלה, זה עשוי לגרום לפער מימון בקליפורניה.

אם קיצוצים פדרליים מתרחשים, גורמים רשמיים בניוזום מכירים, המדינה לא יכלה לקלוט את עלות התוכניות הקיימות. הרפובליקנים לוחצים על הדמוקרטים השולטים על המחוקקים לסיים את הסיקור הבינוני של התושבים ללא מעמד חוקי-דבר שאינו ניוזום ולא מנהיגים מחוקקים דמוקרטיים הביעו נכונות לעשות.

מנהיגי המדינה יכולים להיות גם עומדים בפני קיצוץ יתרונות אופציונליים כמו טיפול שיניים ואופטומטריה, שירותי זמירה שמטרתם לשפר את איכות החיים של המקבלים, או להפחית תשלומים לתוכניות טיפול מנוהלות המכסים 94% ממקבלי מדי-קל.

זה מה שעשו המחוקקים בקליפורניה במהלך המיתון הגדול, הקצאת שיעורי החזר לספקים ומבטלת יתרונות כולל טיפול בעיניים ושיניים למבוגרים. המושל באותה תקופה, ארנולד שוורצנגר הרפובליקני, הלך צעד אחד קדימה, וקצץ 61 מיליון דולר ממימון הבידי-קל של המחוזות במתן דם תקציבי שלדבריו מכיל את "הטוב, הרע והמכוער".

מאמר זה הופק על ידי KFF Health News, המפרסם את קליפורניה Healthline, שירות עצמאי בעריכה של קרן הבריאות בקליפורניה.