ניסוי ERSPC שנמשך 23 שנים מגלה כי בדיקת PSA מתמשכת ומתואמת לפרוטוקולים מורידה מקרי מוות מסרטן הערמונית ומשפרת את היחס בין תועלת לנזק, ותומכת במעבר לאסטרטגיות סקר מבוססות סיכונים הממוקדות במטופל.
מחקר אירופי לבדיקת סרטן הערמונית – מעקב 23 שנים. קרדיט תמונה: ג'וזף קלי / Shutterstock
במחקר שפורסם לאחרונה ב כתב העת לרפואה של ניו אינגלנדהחוקרים דיווחו על הניתוח הסופי בן 23 השנים של המחקר האקראי האירופי לבדיקת סרטן הערמונית (ERSPC), תוך כימות של יתרונות, נזקים והשלכות בפועל.
איזון נזקי גילוי מוקדם וסינון
הערכה הקשורה לערמונית נפוצה בקרב גברים מזדקנים, ומדיניות ההקרנה חייבת לאזן בין גילוי מוקדם לנזקים אפשריים. אנטיגן ספציפי לערמונית (PSA) מציע זיהוי מוקדם יותר; עם זאת, הבטחתו חייבת להיות מאוזנת מול הסיכונים של תוצאות חיוביות כוזבות, ביופסיות ותופעות לוואי לטיפול. אבחון יתר של גידולים עילגים עלול לעורר חרדה והליכים שעשויים לא להאריך את ההישרדות. בינתיים, תוחלת חיים ארוכה יותר פירושה שנים רבות יותר בסיכון, ומקרי המוות מסרטן הערמונית צפויים לעלות ברחבי העולם. מערכות הבריאות זקוקות לראיות כדי לשקול את הפחתת התמותה מול איכות החיים והמשאבים הזמינים. מחקר נוסף צריך לחדד את ההקרנה המבוססת על סיכונים כדי לשמר את היתרונות תוך מזעור בדיקות וטיפולים מיותרים.
עיצוב ניסוי ההקרנה האקראית של ERSPC
החוקרים ערכו מחקר אקראי רב-מרכזי בשמונה מדינות אירופיות, תוך התמקדות בקבוצת ליבה מוגדרת מראש של גברים בגילאי 55-69 בזמן ההקצאה האקראית. המשתתפים הוקצו לכל אחת מהן PSA בדיקה עם מעוררי ביופסיה מוגדרים או לקבוצת ביקורת שלא הוזמנה להקרנה. ההקרנה נערכה באמצעות מבחני Hybritech סטנדרטיים; רוב המרכזים הזמינו גברים כל ארבע שנים, בעוד שבדיה וצרפת הזמינו גברים כל שנתיים, ובלגיה הזמינו גברים כל שבע שנים. ספי הביופסיה הנפוצים היו 3.0 ננוגרם/מ"ל, עם בדיקות עזר ספציפיות למדינה, כגון בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת או ה-free to total PSA יחס, כאשר התוצאות היו גבוליות.
תוצאות ראשוניות ומשניות ב-ERSPC
התוצאה העיקרית הייתה תמותה מסרטן הערמונית, שנפסקה על ידי ועדות מקומיות עיוורות באמצעות אלגוריתם אחיד, עם ועדה בינלאומית שפותרת חילוקי דעות. תוצאות משניות כללו את השכיחות הכוללת ולפי האיגוד האירופי לאורולוגיה (EAU) קטגוריות סיכון, כמו גם מחלה מתקדמת המוגדרת על ידי גרורות בבלוטות לימפה או בעצמות או PSA רמה גבוהה מ-100 ng/mL.
שיטות סטטיסטיות וניתוחי רגישות
הניתוחים פעלו לפי עקרונות הכוונה למסך. רגרסיית Poisson יחסי שיעור משוערים (לא יחסי סיכון); שיטות סיכון מתחרות הובילו למקרי מוות מסיבות אחרות. הבדלי סיכון מוחלטים, המספר הדרוש להזמנה והמספר הדרוש לאבחון חושבו באמצעות דגימה מחדש של אתחול. ניתוחי רגישות שצוינו מראש חקרו את ההטרוגניות המרכזית והשפעות אי נוכחות. בימוי גידול-צומת-גרורות, ניקוד גליסון, ו PSA רמות חומרה קלינית מתועדות. מרכזים צרפתיים לא נכללו בניתוח הראשוני מכיוון שההשתתפות הייתה מתחת ל-50% והתאימות לביופסיה הייתה נמוכה.
הפחתת תמותה ויעילות ההקרנה בגיל 23
לאחר חציון של 23 שנים, התמותה מסרטן הערמונית הייתה 1.4% בקבוצת הסקר לעומת 1.6% בקבוצת הביקורת, המקביל לירידה יחסית של 13% (יחס שיעור, 0.87; רווח סמך של 95% (CI), 0.80–0.95) והפחתת סיכון מוחלט של 0.22%. בתרגום לתרגול, הזמנת 456 גברים לבדיקה מנעה מוות אחד מסרטן הערמונית, ואבחון 12 מנעו מוות אחד. התמותה מסיבות אחרות הייתה זהה ועומדת על כ-49% בשתי הקבוצות, מה שמצביע על כך שתוחלת החיים משפיעה על התועלת נטו.
ההקרנה מעבירה את גילוי הסרטן לקראת מחלה בשלב מוקדם
שכיחות סרטן הערמונית הייתה גבוהה יותר עם ההקרנה (יחס שיעור, 1.30), מה שמשקף זיהוי של גידולים נוספים בסיכון נמוך. יחסי השיעורים של מחלות בסיכון נמוך, בסיכון בינוני, בסיכון גבוה ומתקדמת היו 2.14, 1.10, 0.95 ו-0.66, בהתאמה, מה שמצביע על שינוי לעבר מציאת סרטן מוקדם יותר והפחתת הצגות מאוחרות.
תאימות מיון ותפוקת אבחון
ההיענות הייתה גבוהה, שכן 83% מהגברים המוזמנים השתתפו לפחות בסבב אחד, ל-28% היה לפחות אחד חיובי PSA בדיקה, ו-89% עברו ביופסיה לאחר תוצאה חיובית. עם זאת, רק אחת מכל ארבע ביופסיות (כ-24%) אישרה סרטן. נתונים אלה מסבירים מדוע ההקרנה מגדילה את ההליכים והאבחנות שעשויות שלא לשנות את התוצאות האישיות. ניתוחים מותאמים לאי נוכחות הראו תועלת מעט גדולה יותר (יחס שיעור, 0.84; 95% CI0.76-0.92), בהתאם לדילול באומדני הכוונה העיקרית לטיפול.
עקביות בין מרכזים וממצאי רגישות
כולל מרכזים צרפתיים עם מעקב קצר יותר (חציון, 17 שנים) הניבו תוצאות דומות (יחס שיעור, 0.84; 95% CI0.76–0.93). הבדלים ספציפיים למרכז במרווחי ההקרנה ותאימות לביופסיה תרמו להטרוגניות הנצפית.
עמידות של תועלת תמותה לאורך זמן
בקרב גברים שהגיעו לגבול הגיל העליון של הפרוטוקול ללא אבחנה של סרטן (חציון 72 שנים), יתרון התמותה נמשך זמן רב לאחר הפסקת ההקרנה אך דעך עם הזמן; בערך שש שנים, הגבול העליון של 95% CI שכן יחס הסיכון חצה את אחד, מה שמעיד על תשואה פוחתת אצל גברים מבוגרים עם תמותה מתחרה משמעותית.
השוואה לניסויי הקרנה בארה"ב ובבריטניה
ממוקמים לצד ניסויים אחרים, תוצאות אלו מבהירות מדוע התכנון והיישום חשובים. בארצות הברית PLCO משפט, זיהום כבד של זרוע השליטה על ידי אופורטוניסטים PSA בדיקות הסתירו הבדלים בין הקבוצות, ומודלים העלו כי עם זיהום נמוך יותר, PLCO התוצאות היו תואמות ירידה של 27-32% בתמותה.
בבריטניה כּוֹבַע בניסוי, הזמנה בודדת השיגה השתתפות צנועה (כ-40%) והביאה רק לירידה מוחלטת קטנה במקרי המוות (ירידה של 8% יחסית ו-0.09% הפחתה מוחלטת לאחר 15 שנים). יחד, ההשוואות הללו מדגישות שבדיקות חוזרות ונשנות עם מעורבות נחוצות כדי להמיר גילוי מוקדם בפחות מקרי מוות תוך הימנעות מנזקים עודפים.
שיפור יחס הנזק והתועלת לאורך זמן
לאחר 23 שנים, הפחתת התמותה המוחלטת עלתה מ-0.16% לאחר 16 שנים ל-0.22%, בעוד ששיעור ההיארעות העודף ירד מ-31 ל-27 לכל 1,000 גברים, מה שמעיד על כך שיחס הנזק-תועלת השתפר עם הזמן.
השלכות על סינון מבוסס סיכונים ואינדיבידואלי
לטווח ארוך, פרוטוקול PSA ההקרנה מפחיתה את מקרי המוות מסרטן הערמונית אך מגדילה את הבדיקות, הביופסיות והאבחנות, רבות מהן למחלות בסיכון נמוך. קבלת החלטות משותפת צריכה לכלול סיכון אינדיבידואלי, קו בסיס רמות PSAתוחלת חיים וערכים אישיים. מחשבוני סיכונים והדמיית תהודה מגנטית (MRI) מסלולים יכולים לסייע בניתוק מוגבה PSA מהצורך בביופסיה מיידית, בעוד שמעקב פעיל יכול לחסוך טיפול בגידולים בסיכון נמוך.
המלצות לייעול מדיניות הקרנת הערמונית
תוכניות צריכות לאמץ מרווחים מבוססי סיכונים ולשקול כללי הפסקה לגברים עם אמצע החיים נמוך מאוד PSA או אורך חיים מוגבל. המחקר ציין כי קו בסיס נמוך מאוד או גיל 60 PSA מנבא מאוד סיכון לכל החיים, תומך במרווחים ארוכים יותר או הפסקת סקר אצל גברים בסיכון נמוך. בסך הכל, סקר ממוקד יכול לשמר את יתרונות התמותה, להפחית אבחון יתר וטיפול יתר, ולהתאים טוב יותר את הטיפול למה שחשוב למטופלים.
