מחקר חדש חושף הונאה מבית החולים הרפואי

מחקר חדש חושף פרטים על האופן שבו בתי חולים בארה"ב ניצלו פרצה בתוכנית התשלומים החריגים של Medicare, וקצרו מיליארדי דולרים בהכנסות עודפות.

המחקר, שפורסם כמאמר עבודה של הלשכה הלאומית למחקר כלכלי היום, מוסיף ראיות חדשות לשערוריית Medicare תופסת כותרות, ומגלה שבתי חולים למטרות רווח הזרימו חלק גדול מהכסף לתגמול בכירים ולתשלומי בעלי מניות.

משנת 1998 עד 2003, על פי ההערכות 180 בתי חולים עסקו ב"טעינת טורבו" על ידי העלאה מהירה של מחירי המחירון שהם גבו מהמטופלים כדי לנפח את תשלומי Medicare-; הרבה יותר ממה שהאמינו באותה תקופה. בתי החולים שניצלו את הפרצה הזו הרוויחו כ-3 מיליארד דולר בתשלומים עודפים, אמר אמבר לה פורגיה, עוזר פרופסור בבית הספר לעסקים של האס באוניברסיטת ברקלי באוניברסיטת ברקלי.

מדיקייר הוזהר מפני הפרצה כבר ב-1988, ולאי סגירתה היו השלכות פיסקאליות משמעותיות 15 שנים מאוחר יותר.

אמבר לה פורגיה, מחבר שותף ללימודים ועוזר פרופסור, בית הספר לעסקים האס, אוניברסיטת קליפורניה, ברקלי

לה פורגיה כתבה את המחקר עם אטול גופטה מבית הספר וורטון ואדם סקרני מאוניברסיטת קולומביה.

החוקרים גם גילו שהשלכות השערורייה הדהדו במערכת הבריאות. "התוכנית הזו גם הקפיצה עלויות למבטחים אחרים מכיוון שלמערכות התשלומים של בתי החולים שלהם היו פרצות דומות", ציין סקרני.

למטרות רווח לעומת עמותות

חשוב לציין, המחקר מדגיש הבדלים משמעותיים בין האופן שבו בתי חולים למטרות רווח ובתי חולים ללא כוונת רווח ניצלו את ההכנסה הנוספת הזו-; וההשפעה על החולים. בתי חולים למטרות רווח, המונעים בעיקר על ידי Tenet Healthcare Corporation, ניצלו את המזל כדי להגדיל באופן דרמטי את הפיצויים למנהלים בעלי השכר הגבוה ביותר שלהם.

"(Tenet) עסקה גם ברכישות חוזרות של מניות, שהביאו למיליונים ששולמו לבעלי המניות. חישובים מאחורי המעטפה מצביעים על כך שבערך מיליארד דולר הוזרמו למנהלים ולבעלי המניות שלהם", לפי החוקרים.

לעומת זאת, בתי החולים ללא מטרות רווח הקצו את הכספים העודפים של Medicare לעלויות תפעול כגון טיפול באשפוז, שהמחקר מצא קשור לשיפורים מתונים באיכות, כולל הפחתה בשיעורי תמותה של חולים.

"בפרט, אנו מוצאים כי נראה כי בתי חולים ללא מטרות רווח מגבירים את האיכות ומקבלים מטופלים חולים יותר, בעוד שארגונים למטרות רווח מקבלים מטופלים בריאים יותר ללא שיפור באיכות", הם כתבו. "תוצאות אלו מדגישות שפרצות בתשלום יכולות להשפיע על האיכות ולהקצות מחדש מטופלים בין בתי חולים".

בממוצע, בתי חולים ששיחקו את Medicare על ידי טעינת טורבו השיגו כמעט 17 מיליון דולר בתשלומים חריגים, מה שמתורגם לעלייה של 10% בסך ההכנסות של אשפוז מדיקייר בין 1998 ל-2003. בשיא הפרק בשנת 2002, בתי חולים עם טעינת טורבו העלו את התרופה האפקטיבית שלהם. שיעורי תשלום ב-22%.

המחקר מצא גם שההשפעה הכספית התרחבה מעבר ל-Medicare, עם עלייה דומה בתשלומים משלמים אחרים, הכוללים מבטחים פרטיים. בתי חולים העלו את "תעריפי התשלום" שלהם – רשימת מחירי שירותים – המשמשים במשא ומתן עם חברות ביטוח פרטיות. לאסטרטגיה זו היו השלכות ארוכות טווח, שכן המחקר מצא עליות מתמשכות בתשלומי בתי החולים גם לאחר סגירת הפרצה ב-2003.

לאחר מכן, תבע משרד המשפטים עשרות בתי חולים ומערכות בתי חולים בגין חיוב הונאה לפי חוק תביעות שווא. טנט הסכימה לשלם 788 מיליון דולר כדי ליישב את ההאשמות. בעוד שסוכנויות פדרליות כינו הונאה בטעינת טורבו, החוקרים מציינים שבתי חולים טענו כי מדובר ב"מדיניות ציבורית פגומה, לא הונאה או פעילות בלתי חוקית".

"מחלוקת זו, אם כן, ממחישה בצורה מושלמת את סוג השטח 'האפור' שנתקל בו לעתים קרובות בחוזים ממשלתיים, אשר מנוצלים על ידי חברות לטובתן. לאור אי הוודאות המשפטית, סוכנויות פדרליות תבעו בעיקר בתי חולים שבהם חושפי שחיתויות צעדו קדימה עם ראיות למניפולציות בתשלומים. בניתוח שלאחר מכן, אנו מספקים ראיות שיטתיות לכך שהיקף המשחקים חרג בהרבה מבתי החולים שנתבעו", כותבים החוקרים.

הממצאים מדגישים את הצורך בתכנון ופיקוח חוזים חזק יותר בתוכניות במימון ממשלתי כדי למנוע ניצול ולהבטיח שהכספים ישמשו לשיפור הטיפול בחולים במקום להעשיר את מנהלי בתי החולים.