מבוגרים בעלי הכנסה נמוכה יותר עם תוכניות Medicare Advantage נוטים יותר להתקשות לשלם עבור שירותי שיניים, ראייה ושמיעה מאשר מוטבים בעלי הכנסה גבוהה יותר – למרות ההרשמה לתוכניות המכסות הטבות אלה, על פי מחקר חדש שפורסם ב- ענייני בריאות.
תוכניות Medicare Advantage מציעות אלטרנטיבה ביטוח פרטי לכיסוי Medicare מסורתי לביטוח בריאות. ההטבות המשלימות הנפוצות ביותר הן רפואת שיניים, ראייה ושמיעה, כאשר יותר מ-90 אחוז מהתוכניות של Medicare Advantage מספקות כיסוי לאחד או יותר. הטבות משלימות אלו, שאינן זמינות באמצעות Medicare המסורתית, ממומנות ברובן על ידי דולרי הנחה המשולמים על ידי המרכזים לשירותי Medicare ו-Medicaid (CMS) למבטחים הפרטיים.
"הצורך הרב בטיפולי שיניים, ראייה ושמיעה בקרב מקבלי Medicare מניע את הביקוש הגבוה להטבות משלימות", אמר אבני גופטה, חוקר מדיניות בריאות שרכשה לאחרונה את הדוקטורט שלה במדיניות וניהול בריאות מבית הספר לבריאות הציבור העולמית של NYU והוא נמצא כעת בקרן חבר העמים. "עם זאת, ההטבות הנוספות הללו יקרות עבור Medicare, אשר משלמת כמעט 20 מיליארד דולר בשנה בהנחות למבטחי Medicare Advantage עבור הטבות משלימות".
מספר הולך וגדל של קשישים בעלי הכנסה נמוכה נרשמים לתוכניות Medicare Advantage על פני תוכניות Medicare מסורתיות – שינוי שעשוי להיות מונע על ידי ההטבות המשלימות הזמינות בתוכניות אלה. עם זאת, הטבות משלימות עשויות שלא לספק הגנה פיננסית מלאה, שכן המוטבים עדיין מתמודדים עם עלויות כיס גבוהות יחסית ומוותרים על טיפולי שיניים, ראייה ושמיעה הדרושים.
כדי להבין אם הכיסוי להטבות משלימות באמצעות Medicare Advantage עונה על הצרכים של הנרשמים, החוקרים ניתחו נתונים ארציים מייצגים מסקר 2018-19 של מוטבי Medicare Advantage. הם ניתחו הבדלים לפי הכנסה ודירוג הכוכבים של התוכניות, מדד לאיכות.
החוקרים מצאו כי מוטבים בעלי הכנסה נמוכה יותר של Medicare Advantage נוטים יותר לחוות חסמים הקשורים לעלות בגישה לשירותי שיניים, ראייה ושמיעה מאשר מוטבים בעלי הכנסה גבוהה יותר, גם לאחר התאמה למספר מדדים של נדיבות הטבה. בסך הכל, כמעט 11 אחוזים מהמוטבים דיווחו על צורך דנטלי שלא נענה, 4 אחוזים דיווחו על צורך בראייה שלא נענה ו-2 אחוזים דיווחו על צורך שמיעה שלא נענה בגלל העלות.
החוקרים מצאו גם שההרשמה לתוכניות Medicare Advantage באיכות גבוהה יותר – אלה עם דירוג הכוכבים הגבוה ביותר – הייתה קשורה לצרכים נמוכים יותר שלא נענו לשירותי שיניים בסך הכל ולקבוצות בעלות הכנסה נמוכה יותר, כלומר דירוגי כוכבים גבוהים יותר מתורגמים לכיסוי שיניים טוב יותר . זה לא היה נכון לגבי כיסוי שמיעה וראייה.
עם זאת, למרות ש-CMS מבצעת תשלומי הנחה גבוהים יותר לתוכניות Medicare Advantage עם דירוגי כוכבים גבוהים, ההשפעה החיובית של דירוגי כוכבים על כיסוי השיניים לא נמצאה מונעת מתשלומי הבונוס הללו.
זה מעלה תהיות האם תשלומי ההנחות הגבוהים יותר לתוכניות Medicare Advantage בדירוג גבוה בדמות תשלומי הבונוס האיכותיים אכן משפרים את הגישה לשירותים הממומנים עבור המוטבים".
אבני גופטה, חוקר מדיניות בריאות
החוקרים מציינים ש-CMS צריך לשקול מדידה וניטור של הכיסוי, האיכות וההון העצמי של הטבות משלימות על מנת להפוך את הכיסוי לשוויוני יותר ולקשר טוב יותר את תשלומי ההנחה לערך ההטבות המשלימות לנרשמים ל-Medicare Advantage.
"ככל שהפופולריות של תוכניות Medicare Advantage ממשיכה לגדול, יש צורך באחריות רבה יותר ובפיקוח טוב יותר על האופן שבו משתמשים בכספי ההנחה כדי לשפר גישה שוויונית להטבות משלימות המכסות שירותים שכולנו משתמשים בהם וצריכים, כגון שיניים, שמיעה, וטיפול בראייה", אמר José A. Pagán, פרופסור ויו"ר המחלקה למדיניות וניהול בריאות הציבור בבית הספר לבריאות הציבור העולמית של NYU. "ניהול טוב בתשלומי הנחה פירושה שמוטבי Medicare Advantage צריכים לקבל את הערך הגבוה ביותר האפשרי כתוצאה מתמריצים כספיים."
בנוסף לגופטה ופאגאן, מחברי המחקר כוללים את דיאנה סילבר מבית הספר לבריאות הציבור העולמית של NYU, שרי גליד מבית הספר לשירות הציבורי רוברט פ. וגנר של NYU, קנטון ג'ונסטון מאוניברסיטת וושינגטון בסנט לואיס, ודיוויד מאיירס מבאון. בית הספר לבריאות הציבור של האוניברסיטה.
