מהם תשלומי מדיקאיד 'לא תקינים' והאם הם גבוהים כמו שאמר גורם טראמפ?

בתגובה להאשמות כי הצעת החוק של המסים וההוצאות של הנשיא דונלד טראמפ יקצו את הכיסוי של Medicaid עבור מיליוני אמריקאים, אנשי ממשל טראמפ מנוגדים באופן מטעה כי היא מכוונת רק לבזבוז, להונאה והתעללות.

במהלך ראיון ב"מצב האיחוד "של CNN, ראסל וואדו, מנהל הממשל של משרד הניהול והתקציב, ממוסגר את מדיקאיד כשנפלה תחת משקל התשלומים הלא תקינים.

תשלום "לא תקין" מתייחס לתשלומים שנעשו בטעות למוטבים ולספקים שלהם או ללא תיעוד מספיק.

נלחץ ב -1 ביוני על ידי CNN מארח את דנה באש בנוגע לדאגות שאמריקאים בעלי הכנסה נמוכה יסבלו אם הצעת החוק תהפוך לחוק, וודאה כינה טיעונים כאלה "מגוחכים לחלוטין".

"הצעת חוק זו תשמור ותגן על התוכניות, רשת הבטיחות החברתית, אך היא תעשה אותה הרבה יותר על קביעות", אמר ווגד. "תראה, אחד מכל 5 $ או 6 $ ב- Medicaid (תשלומים) אינו תקין."

פירוש הדבר כי שיעור התשלום הלא תקין של Medicaid הוא 16% עד 20%.

בדו"ח 2024 שקסם את השנים 2022, 2023 ו- 2024, סוכנות ההורים של Medicaid – המרכזים לשירותי Medicare & Medicaid – אמרו כי השיעור היה כ -5.1%.

קבוצה שמרנית אחת, המכון לבריאות פרגון, אמרה כי הסוכנות משתמשת בשיטת חישוב לא שלמה וכי האחוז יכול להיות גבוה ככל 25%. מומחים אחרים אמרו לפוליטפקט כי המספרים בפועל יכולים להיות גבוהים יותר ממה שהממשלה הפדרלית מדווחת, אם כי לא גבוהה ככל האומדן של פרגון.

הבית הלבן לא הגיב לחקירה למאמר זה.

כמה גבוה שיעור התשלום הלא תקין של Medicaid?

Medicaid ותוכנית ביטוח הבריאות לילדים הקשורים להן מספקת שירותי בריאות וטיפול סיעודי ל -83 מיליון נהנים בעלי הכנסה נמוכה, המהווים כחמישית מהוצאות הבריאות בסך הכל. זה ממומן באמצעות שילוב של כסף פדרלי ומדינה ומנוהל על ידי מדינות על פי כללי הממשלה הפדרלית.

מדי שנה מפרסמים המרכזים לשירותי Medicare & Medicaid מספרים רשמיים עבור חלקם של תשלומי Medicaid הלא תקינים, ובתוכניות ביטוח בריאות פדרליות אחרות הסוכנות מפקחת.

בסקירת 2024 של התשלומים שנערכו בשנת 2022, 2023 ו- 2024, הסוכנות מצאה כי 5.09% מתשלומי Medicaid בהיקף של 31.10 מיליארד דולר לא היו ראויים.

שיעור 5.09% ייצג ירידה משיעור 8.58% שהובא בדוח 2023 שלו, שהתבסס גם על פרק זמן לשלוש שנים. נתון 2024 ייצג את הירידה השנתית השלישית ברציפות.

האם המספרים הללו הושלמו?

במארס 2025, בריאן בלז, אנליסט מדיניות בריאות שמרנית ונשיא פרגון בריאות, טנק חשיבה למדיניות בריאות, כתב יחד את הדו"ח שאמר כי נתוני שיעור התשלום הלא תקין של CMS היו נמוכים באופן לא מציאותי במשך שמונה מתוך 10 השנים האחרונות, מכיוון שבשנים מסוימות הסוכנות לא הצליחה לעבור ביקור נרחב של זכות הרפואה שלה.

בשנים 2017-2019, במהלך הקדנציה הראשונה של טראמפ, שימש BLASE כעוזרו המיוחד של טראמפ למדיניות כלכלית. לפני כן שימש כאנליסט של מדיניות בריאות בוועדת המדיניות הרפובליקנית של הסנאט ועבד בקרן מורשת, טנק חשיבה שמרני.

בדו"ח נמסר כי אם הניתוח של הסוכנות היה בוחן בדיקות זכאות מדי שנה, היו מתגלים נהנים ותשלומים בלתי זכאים יותר בשמם. בדו"ח נמסר כי הדבר עשוי להעלות את שיעור התשלום הלא תקין עד 25%, בהתבסס על התעריפים שנמצאו בשנת 2020 ו 2021, כאשר נכללו מספר גבוה של בדיקות זכאות במתודולוגיה של הסוכנות.

עם זאת, קשה לאשר האם חוסר ביקורת זכאות גרם לשיעורי תשלום לא תקין גבוהים יותר בשנת 2020 ו 2021, אמרה ג'ניפר וגנר, מנהלת זכאות מדיקאיד והרשמה למרכז לתקציב ולסדרי עדיפויות מדיניות, טנק חשיבה ליברלי.

וגנר אמר כי נהלי ההרשמה של Medicaid השתנו, מה שיכול לעזור להסביר את השיעורים הגבוהים יותר בכמה שנים ולא באחרים. השימוש בשנתיים של נתונים כדי להכליל על מגמות לאורך עשור, אמרה, אינו בהכרח תקף.

רוברט ווסטברוקס, מנכ"ל ועדת האחריות לפנדמית פדרלית, שעבד בתפקידי פיקוח ממשלתיים במהלך ממשלות דמוקרטיות ורפובליקניות, אמר לפוליטפקט כי סביר כי שיעורי התשלום הלא תקינים של מדיקאיד יכולים להיות נמוכים מדי.

עם זאת, ווסטברוקס אמר כי הצביעה על כמה גבוה יותר השיעור במציאות הוא תהליך ספקולטיבי. "אני לא מאמין שמישהו יכול לכמת את ההבדל באופן אמין," אמר.

מהו תשלום לא תקין?

מומחי שירותי בריאות הדגישו כי תשלומים לא תקינים אינם אותו דבר כמו פסולת, הונאה או התעללות.

CMS שומר על הגדרות רשמיות למונחים אלה:

• הוֹנָאָה: "כשמישהו מרמה ביודעין, מסתיר או מציג באופן שגוי להשיג כסף או רכוש מכל תוכנית תועלת בתחום הבריאות."
• לְבַזבֵּז: "שימוש יתר של שירותים או פרקטיקות אחרות המביאות באופן ישיר או עקיף בעלויות מיותרות לכל תוכנית תועלת בתחום הבריאות. דוגמאות לפסולת מבצעות ביקורים מוגזמים במשרד, מרשמים יותר תרופות מהנדרש ומזמינים בדיקות מעבדה מוגזמות."
• הִתעַלְלוּת: "כאשר נותני שירותי בריאות או ספקים מבצעים פעולות אשר ישירות או בעקיפין גורמות לעלויות מיותרות לכל תוכנית תועלת בתחום הבריאות", שיכולה לכלול שידה יתר או שימוש לרעה בקודי חיוב.

לעומת זאת, תשלום לא תקין "כולל כל תשלום למקבל בלתי זכאי, כל תשלום עבור טוב או שירות לא כשיר, כל תשלום כפול, כל תשלום עבור טוב או שירות שלא התקבל, וכל תשלום שאינו מהווה אשראי עבור הנחות רלוונטיות," KFF, עמותה של מידע בריאותי הכולל את חדשות הבריאות של KFF, שנכתב השנה.

"אף על פי שכל התשלומים ההונאה אינם תקינים, לא כל התשלומים הלא תקינים הם הונאה", אמרה ג'סיקה טיליפמן, דיקן חבר למשפטים על רכש ממשלתי בבית הספר למשפטים באוניברסיטת ג'ורג 'וושינגטון. "מרבית הספקים מזהים את התשלומים הלא תקינים ומחזירו אותם בידיעה עד כמה האכיפות באגרסיביות" ההוראות המשפטיות הן. "כשהם לא עושים זאת, הם פותחים את הדלת לחבות משמעותית."

ב- CMS נמסר כי כ 79% מהתשלומים הלא תקינים התרחשו כאשר לא היה מספיק תיעוד.

בדרך כלל זה היה כרוך במקרים בהם מדינה או ספק החמיץ צעד מנהלי, וזה לא בהכרח הצביע על הונאה או התעללות, כך נמסר מהסוכנות. במקום זאת, זו יכולה להיות פיקוח או טעות מקרית.

במילים אחרות, נדיר היה שהמוטבים הרגילים להטמיע את הממשלה. "הרוב המכריע של ההונאה במדיקאיד מחויב על ידי ספקים או שחקנים אחרים, ולא נרשמים", אמר וגנר.

פסיקתנו

וואס אמר כי "אחד מכל 5 $ או 6 $ במדיקאיד (תשלומים) אינו תקין."

שיעור התשלום הלא תקין הרשמי שחושב על ידי המרכזים לשירותי Medicare & Medicaid בשנת 2024 היה כ -5%, קטן יותר מהשיעור של 16% עד 20% המתואר.

אנליסט למדיניות בריאות ויועץ טראמפ לשעבר אמר כי חסרונות מתודולוגיים בניתוח הסוכנות עשויים להיות שהשיעור גבוה ככל 25%. למרות שייתכן שהשיעור גבוה יותר מ -5% שהממשלה דיווחה, כמה גבוה יותר הוא ספקולטיבי.

ההצהרה מכילה מרכיב של אמת אך מתעלמת מעובדות קריטיות, כלומר הנתונים של הממשלה הפדרלית עצמה. אנו מדרגים את ההצהרה בעיקר שקרית.