מדינות מכוונות ל"אישור מוקדם" של מבטחי בריאות

כריסטופר מרקס הבחין בשיפור מיידי כאשר הרופא שלו רשם לו בשנה שעברה את התרופה לסוכרת מסוג 2 Mounjaro. נהג המשאית בן ה-40 מקנזס סיטי, מיזורי, אמר שקריאת הסוכר הממוצעת שלו ירדה באופן משמעותי וששמירה על טווח היעד דורשת פחות אינסולין מבעבר.

אבל כשהרופא שלו עקב אחר דפוס המרשמים הטיפוסי והגדיל את מינון ה-Monjaro שלו – תרופה עם מחיר מחירון סיטונאי של יותר מ-1,000 דולר לחודש – סירבה ביטוח הבריאות של מארקס לשלם עבורה.

למארקס היה ביטוח Cigna שרכש בשוק ביטוחי הבריאות הפדרלי, healthcare.gov. לאחר שתי פניות במשך חודש וחצי, הסכימה Cigna לכסות את המינון הגבוה יותר. כמה חודשים לאחר מכן, אמר, כשהגיע הזמן להעלות את המינון שלו פעם נוספת, הוא נדחה שוב. עד נובמבר, הוא החליט שלא כדאי להתייעץ עם Cigna יותר מכיוון שהמבטח עזב את השוק במיזורי בתחילת השנה הזו. הוא החליט להישאר במינון הנמוך עד שייכנס הביטוח החדש שלו.

"זה מעבר למתסכל. אנשים לא צריכים להיות כמו, 'לא שווה להילחם כדי לקבל את הטיפול הרפואי שלי'", אמר מרקס.

התהליך שבו נתקלו סימנים נקרא "הרשאה מוקדמת", או לפעמים "הסמכה מוקדמת", כלי שמבטחים אומרים שהם משתמשים בהם כדי לרסן את העלויות ולהגן על המטופלים מפני טיפול רפואי מיותר או לא יעיל. אבל התרגול עורר תגובה של מטופלים כמו מרקס, כמו גם קבוצות המייצגות אנשי מקצוע רפואיים ובתי חולים שאומרים כי אישור מוקדם יכול להפריע לטיפול, לגרום לשחיקה של ספק רפואי ולהגדיל את העלויות האדמיניסטרטיביות.

בינואר, הממשל של ביידן הודיע ​​על כללים חדשים לייעל את התהליך עבור חולים עם קופות חולים מסוימות, לאחר שהניסיונות נעצרו בקונגרס, כולל הצעת חוק שעברה בבית הנבחרים בשנת 2022. אך מדינות שוקלות הצעות חוק לאישור מוקדם שמרחיקות עוד יותר. בשנה שעברה, מחוקקים ב-29 מדינות ובוושינגטון הבירה שקלו כ-90 הצעות חוק להגבלת דרישות הרשאה מוקדמת, על פי איגוד הרופאים האמריקאי, עם ניצחונות בולטים בניו ג'רזי ובוושינגטון הבירה. איגוד הרופאים מצפה להצעות נוספות השנה, רבים עם הוראות המפורטות בחקיקה לדוגמה שהקבוצה ניסחה.

בשנת 2018, חתמו מבטחי בריאות על הצהרת קונצנזוס עם קבוצות שונות של מתקנים רפואיים וספקים שהציבו באופן רחב תחומים לשיפור תהליך ההרשאה המוקדמת. אבל חוסר ההתקדמות מאז הראה את הצורך בפעולה חקיקתית, אמר ג'ק רזנק ג'וניור, נשיא ה-AMA בעבר ונאמן בהווה.

"הם לא עמדו בהבטחותיהם", אמר רזנק.

רזנק, רופא עור מקליפורניה, הדגיש הצעות חוק תלויות ועומדות באינדיאנה, מסצ'וסטס, צפון קרולינה, אוקלהומה וויומינג הכוללות מספר מדיניות המגובת על ידי ה-AMA, כולל זמני תגובה מהירים יותר, דרישות לדיווח ציבורי על קביעות הרשאה מוקדמת של מבטחים ותכניות לצמצום נפח הבקשות, הנקראות לפעמים "כרטיסי זהב". החקיקה הגיעה ממחוקקים דמוקרטיים ורפובליקנים כאחד, וחלקם דו-מפלגתיים, כמו בקולורדו.

במיזורי, החקיקה שהוצגה על ידי נציגת המדינה הרפובליקנית, מלאני סטינט, שואפת להקים את אחת מאותן תוכניות כרטיס זהב לטיפול ומרשמים. סטינט אמרה שהיא מתוסכלת באופן קבוע ממכשולים של אישור מוקדם בעבודתה כפתולוגית דיבור לפני שהצטרפה לבית המחוקקים ב-2023.

"כל הסיפורים נראים דומים: זה מאבק גדול להשיג משהו בצד הביטוח לאישור", אמר סטינט. "אז לפעמים, אפילו אחרי כל המאבק הזה, זה מרגיש שזה אולי לא היה כדאי כי אז יש אנשים שיש להם שינוי בתחילת השנה עם הביטוח שלהם".

לפי הצעת החוק שלה, ייבדקו בקשות אישור מראש של ספק רפואי במהלך תקופת הערכה של שישה חודשים. לאחר תקופה זו, ספקים שבקשותיהם אושרו לפחות 90% מהזמן יהיו פטורים מהצורך להגיש בקשות במשך ששת החודשים הבאים. הפטורים יחולו גם על מתקנים העומדים ברף זה. אז, לדבריה, הם יצטרכו להמשיך לעמוד בתנאי הסף כדי לשמור על ה"מותרות" של הפטור.

חמש מדינות עברו תוכנית קלפי זהב כלשהי: לואיזיאנה, מישיגן, טקסס, ורמונט ומערב וירג'יניה. ה-AMA עוקב אחר שטרות כרטיסי זהב פעילים ב-13 מדינות, כולל מיזורי.

סקר משנת 2022 של 26 תכניות ביטוח בריאות שנערך על ידי קבוצת הסחר בתעשייה AHIP מצא שקצת יותר ממחצית מהתוכניות הללו השתמשו בתוכנית כרטיס זהב לשירותים רפואיים ואילו כחמישית עשו זאת עבור מרשמים. הם נתנו ביקורות מעורבות: 23% אמרו שבטיחות המטופל השתפרה או נשארה זהה, בעוד 20% אמרו שהתרגול הגדיל את העלויות מבלי לשפר את האיכות.

הכללים החדשים של אישור מוקדם פדרלי, שסוכמו על ידי המרכזים לשירותי Medicare & Medicaid, מפסיקים להשתמש בכרטיס זהב ואינם מתייחסים להרשאות מוקדמות לתרופות מרשם, כמו מרשם Monjaro של מארקס. החל משנת 2026, הכללים החדשים קובעים מסגרות זמן תגובה ודרישות דיווח ציבורי – ובסופו של דבר יחייבו תהליך אלקטרוני – עבור חלק מהמבטחים המשתתפים בתוכניות פדרליות, כגון Medicare Advantage או שוק ביטוחי הבריאות. הגשות ידניות היוו 39% מבקשות האישור מראש למרשמים ו-60% מאלה לשירותים רפואיים, על פי סקר הביטוח לשנת 2022.

במיזורי, ארגונים ממלכתיים ולאומיים המייצגים רופאים, אחיות, עובדים סוציאליים ובתי חולים, בין היתר, תומכים בהצעת החוק של סטינט. ההתנגדות לתוכנית מגיעה בעיקר ממנהלי ההטבות בבתי מרקחת ותעשיית הביטוח, כולל החברה שתהליך ההסמכה המוקדם שלה ניווטה מארקס בשנה שעברה. בכיר ב-Cigna Healthcare הגיש עדות לפיה הניסיון של החברה הראה כי מדיניות כרטיס הזהב "מגדילה טיפול ועלויות בלתי הולם".

גם קואליציית הבריאות העסקית של אזור סנט לואיס, המייצגת עשרות מעסיקים הרוכשים ביטוח בריאות לעובדים, מתנגדת להצעת החוק. חברי הקואליציה כוללים את חברת השירותים הפיננסיים אדוארד ג'ונס, חברת הפחם Peabody Energy, וענקית התעופה בואינג, וכן כמה מחוזות בתי ספר ציבוריים וממשלות העיר והמחוזות של סנט לואיס.

לואיז פרובסט, מנכ"לית הקואליציה, אמרה שלתהליך האישור המוקדם יש בעיות, אך הקואליציה מעדיפה שהפתרון יגיע ממבטחים וספקים במקום חוק חדש במדינה.

"הסיבה שאני שונא לראות דברים פשוט חקוקים באבן היא שאתה מאבד את הגמישות והניואנסים שיכולים לעזור למטופלים", אמר פרובסט.

בצד השני של המדינה, מארקס רכש ביטוח לשנה זו בשוק הפדרלי מ- Blue Cross ו- Blue Shield של קנזס סיטי. בינואר, הרופא שלו רשם מחדש את המינון הגבוה יותר של Mounjaro ש-Cigna סירב לכסות. קצת יותר משבוע לאחר מכן, אמר מרקס, הביטוח החדש שלו אישר את המינון הגבוה יותר "ללא כל מהומה".

דוברת Cigna, Justine Sessions, אמרה שהחברה משתמשת בהרשאות מוקדמות לתרופות פופולריות כמו Monjaro כדי להבטיח שהמטופלים מקבלים את התרופות והמינונים הנכונים.

"אנו שואפים לבצע הרשאות בצורה מהירה ונכונה, אך במקרה של מר מרקס נכשלנו ואנחנו מצטערים מאוד על הלחץ והתסכול שהדבר גרם", אמרה. "אנחנו בוחנים את המקרה הזה ומזהים הזדמנויות לשיפור כדי להבטיח שזה לא יקרה בעתיד".

המטרה של מארקס עם המינון הגבוה הזה של מונג'רו היא להוריד את תרופות הסוכרת האחרות שלו. הוא מקווה במיוחד להפסיק ליטול אינסולין, שמבחינתו דורש זריקות מרובות ביום וטומן בחובו סיכון לסיבוכים מסוכנים כתוצאה מרמת סוכר נמוכה בדם.

"אני לא ממש משתמש במילה 'משנה חיים', אבל זה בערך כך", אמר מארקס. "להוריד אינסולין יהיה נהדר."

האם יש לך ניסיון עם אישור מוקדם שברצונך לשתף? לחץ כאן לספר את הסיפור שלך.