מחקר חדש של UCLA מגלה שמדד בטיחות של בתי חולים פדרליים בשימוש נרחב פגום ביסודו כשהוא מיושם על טיפול בשבץ חירום, מה שעלול ליצור תמריצים שעלולים להרתיע בתי חולים לבצע הליכים מצילי חיים עבור החולים החולים ביותר.
המחקר, שפורסם ב- Journal of NeuroInterventional Surgery, בדק את מחוון בטיחות החולה 04 (PSI 04), מדד "כשל בחילוץ" שפותח על ידי הסוכנות האמריקאית למחקר ואיכות בריאות (AHRQ) כדי לעקוב אחר מקרי מוות בעקבות סיבוכים הניתנים לטיפול בחולים כירורגיים. המחקר ניתח נתונים ממדגם האשפוז הלאומי הכולל 73,580 הליכי כריתת פקקת שבץ בין השנים 2016-2019, יחד עם סקירות מפורטות של מקרים עוקבים ב-UCLA.
בעוד שהמדד מתאים לפרוצדורות אלקטיביות המבוצעות בחולים בריאים יחסית, המחקר מצא שהמדד אינו מתאים לכריתת פקקת אנדווסקולרית, הליך חירום להסרת קרישי דם בחולי שבץ שכבר חולים במחלה קשה עם הקבלה.
מדד זה נועד לזהות מקרי מוות הניתנים למניעה, אך כאשר הוא מיושם לטיפול בשבץ חירום, הוא מסמן סיבוכים בלתי נמנעים של שבץ חמור ולא בעיות בהליך עצמו. התוצאה הבלתי מכוונת היא שבתי חולים המספקים טיפול מעולה בשבץ לחולים החולים ביותר עשויים להיראות כבעלי תיעוד בטיחות גרוע".
ד"ר מליסה מארי ריידר-דמר, המחברת הראשונה של המחקר ו-UCLA Health DNP
PSI 04 מופעל כאשר חולים מפתחים אחד מחמישה סיבוכים לאחר הליך (דלקת ריאות, קרישי דם, אלח דם, הלם/דום לב או דימום במערכת העיכול) ולאחר מכן מתים בבית החולים. המדד משמש באופן ארצי לדיווח ציבורי, דירוג איכות של בתי חולים ותוכניות תשלום עבור ביצועים על ידי Medicare וארגונים משפיעים כמו Leapfrog Group.
צוות UCLA ניתח הן נתונים לאומיים והן סקירות מקרים מפורטות כדי להעריך את התאמת המדד לטיפול בשבץ מוחי. הממצאים שלהם כללו:
- PSI 04 התרחש ב-20.5% מהחולים כריתת פקקת שבץ ארצית, שהוא אחד עד שלושה סדרי גודל גבוה יותר מכל שאר 17 מדדי הבטיחות של המטופלים (חציון: 0.10%)
- שיעור הליכי שבץ מוחי היה גבוה בהרבה מהשיעור של 14.3% עבור כל ההליכים הכירורגיים גם יחד
- מבין 18 מדדי בטיחות המטופלים הפדרליים, PSI 04 עבור כל ההליכים היה ללא ספק שיעור האירועים הגבוה ביותר, מה שמצביע על כך שהמדד עשוי להיות בעייתי מיסודו
במרכז השבץ המקיף של UCLA, החוקרים בחנו כל מקרה של כריתת פקקת שסומן על ידי PSI 04 בין השנים 2016-2018. פאנל מומחים של נוירו-התערבות ונוירולוגים סקר כל מקרה ומצא:
- כל מקרי המוות של החולים היו קשורים לסיבוכים של השבץ החמור, ולא להליך כריתת הפקקת
- הליכי EVT היוו 7.2% מדגלי ה-PSI 04 הנוירוכירורגים למרות שהם מייצגים רק 1.5% מההליכים הנוירוכירורגים
- אף מקרה אחד לא ייצג חשש בטיחות ממשי שניתן למנוע
מחברי המחקר מצאו שהמדד פגום משתי סיבות עיקריות כאשר הוא מיושם על כריתת פקקת שבץ:
- הסיבוכים שהוא עוקב אחר הם השלכות נפוצות של שבץ כבד בעצמם, לא ההליך. חולים המגיעים עם שבץ מסיבי נמצאים בסיכון גבוה לדלקת ריאות, קרישי דם וסיבוכים אחרים ללא קשר לטיפול.
- חולי שבץ מוחי כבר חולים קשות לפני ההליך, בניגוד לחולים שעוברים ניתוחים אלקטיביים. גם כאשר מתעוררים סיבוכים, לחולים הקשים הללו יש הרבה פחות חוסן לשרוד אותם בהשוואה לחולים כירורגיים בריאים יחסית.
"אנחנו בעצם מענישים בתי חולים על ניסיון להציל חולים שכבר מתים משבץ מוחי", אמרה ד"ר ריידר-דמר. "הליכים אלה נותנים לחולים שנפגעו קשות את הסיכוי היחיד שלהם להישרדות או להחלמה תפקודית, אבל המדד הנוכחי גורם לזה להיראות כאילו בתי החולים מספקים טיפול לקוי".
השלכות לא רצויות
החוקרים מזהירים כי מדדי בטיחות לא הולמים עלולים ליצור תמריצים מזיקים. מחקרים קודמים הראו שדיווח פומבי על שיעורי תמותה כירורגית הוביל חלק ממנתחי הלב לבחור מטופלים בריאים יותר כדי להגן על דירוג הביצועים שלהם, מה שמגביל את הגישה לחולים החולים ביותר הזקוקים לטיפול ביותר.
"יש חשש ממשי שבתי חולים עלולים להרתיע מלבצע כריתת פקקת בחולי שבץ הקשים ביותר, או שמרכזי שבץ עם כמויות גבוהות של חולים קשים עלולים להיענש באופן לא הוגן בדירוגי איכות והחזר כספי", אמר ד"ר ג'פרי סאבר, מחבר המחקר וסגן יו"ר המחקר הקליני של המחלקה הקלינית של ג'יימס קולינס קארול ו-Collins Carol.
סוגיה זו הפכה דחופה יותר ככל שהניסויים הקליניים האחרונים הרחיבו את כריתת הפקקת לחולים עם שבץ מוחי גדול עוד יותר, שיש להם שיעורי תמותה גבוהים גם עם התערבות אם כי עדיין נמוכים מאשר בלעדיה.
דרך קדימה
המרכז לשירותי Medicare & Medicaid הציע לשנות את PSI 04 כדי לא לכלול חולים עם מצבים חריפים כמו שבץ מוחי שקודד כסיבה העיקרית לאשפוז, כשהיישום מתוכנן לשנת הכספים 2027.
לדעתו של ד"ר שומר, התיקון מטפל בחסרונות חשובים.
"התיקון הזה הגיוני מנקודת מבט קלינית," אמר ד"ר סאבר. "המדד הנוכחי אינו מזהה אירועים הניתנים למניעה בטיפול בשבץ מוחי ויש לו פוטנציאל להטעות את הציבור לגבי איכות בית החולים תוך יצירת תמריצים שעלולים לפגוע בחולים החולים ביותר".
