מבטחי בריאות מגבילים את הכיסוי של גפיים תותבות, ומטילות ספק בנחיצותם הרפואית

כשמייקל אדמס חקר אפשרויות לביטוח בריאות ב-2023, הייתה לו דרישה אחת מאוד ספציפית: כיסוי לגפיים תותבות.

אדמס, 51, איבד את רגלו הימנית לסרטן לפני 40 שנה, והוא שחוק יותר רגליים ממה שהוא יכול לספור. הוא בחר תוכנית זהב בשוק ביטוח הבריאות של קולורדו שכיסתה תותבות, כולל ברכיים נשלטות על ידי מעבדים כמו זו שבה השתמש במשך שנים רבות. פונקציה זו מוסיפה יציבות ועוזרת במניעת נפילות.

אבל כשהרגל שלו הייתה צריכה להחליף בינואר האחרון לאחר כחמש שנים של שימוש יומיומי, תוכנית הבריאות החדשה שלו בשוק לא הייתה מאשרת זאת. הרגל של כ-50,000 דולר עם הברך הנשלטת אלקטרונית לא הייתה הכרחית מבחינה רפואית, אמר המבטח, למרות שחוק קולורדו מותיר את הקביעה הזו בידי הרופא של המטופל, והרגל שלו רשם גרסה של רגל זו במשך שנים רבות, החל כשהיה לו מעסיק. -סיקור ממומן.

"הברך התותבת האלקטרונית משנה חיים", אמר אדמס, המתגורר בלפאייט, קולורדו, עם אשתו ושני ילדיו. בלעדיה, "זה יהיה כמו לחזור להיות עם רגל עץ כמו שעשיתי כשהייתי ילד". המיקרו-מעבד בברך מגיב למשטחים ולשיפועים שונים, ומתקשה אם הוא מזהה תנועה המעידה על כך שהמשתמש בו נופל.

אנשים הזקוקים לניתוח להחלפת מפרק בדרך כלל אינם נתקלים במחסומי כיסוי דומים. בשנת 2021, 1.5 מיליון החלפות מפרק הברך או הירך בוצעו בבתי חולים בארה"ב ובמתקנים אמבולטוריים בבעלות בית חולים, לפי הסוכנות הפדרלית למחקר ואיכות בריאות, או AHRQ. המחיר החציוני להחלפת מפרק מפרק ירך או ברך ללא סיבוכים בבתי חולים אורטופדיים מובילים היה קצת יותר מ-68,000 דולר בשנת 2020, על פי ניתוח אחד, אם כי קופות החולים מנהלות לעתים קרובות משא ומתן על תעריפים נמוכים יותר.

עבור אנשים בקהילת קטועי הרגליים, פער הכיסוי מסתכם באפליה.

"הביטוח מכסה החלפת מפרק ברך אם היא מכוסה בעור, אבל אם היא מכוסה בפלסטיק, זה לא יכסה אותה", אמר ג'פרי קיין, רופא משפחה ולשעבר יו"ר מועצת המנהלים של קואליציית הקטועות, קבוצת תמיכה. קין לובש שתי רגליים תותבות, לאחר שאיבד את שלו לאחר תאונת מטוס לפני כמעט 30 שנה.

AHIP, קבוצת סחר לקופות חולים, אמרה כי קופות החולים מספקות בדרך כלל כיסוי כאשר התותבת נקבעת כדרושה רפואית, כגון החלפת חלק גוף או תפקוד לצורך הליכה ופעילות יומיומית. אולם בפועל, תותב הכיסוי על ידי קופות חולים פרטיות משתנה מאוד, אמרה אשלי ווייט, מנהלת אסטרטגיה ותכניות בקואליציית הקטועות. למרות שכיסוי עבור תותבות בסיסיות עשוי להיכלל בתוכנית, "לעתים קרובות חברות הביטוח ישימו מכסים על המכשירים והגבלות על סוגי המכשירים המאושרים", אמר ווייט.

על פי הערכות, 2.3 מיליון אנשים חיים עם אובדן גפיים בארה"ב, על פי ניתוח של Avalere, חברת ייעוץ בתחום הבריאות. מספר זה צפוי להכפיל את עצמו בשנים הקרובות ככל שאנשים מזדקנים ומספר הולך וגדל מאבדים גפיים עקב סוכרת, טראומה ובעיות רפואיות אחרות.

פחות ממחצית מהאנשים עם אובדן גפיים קיבלו מרשם לפרוטזה, על פי דו"ח של AHRQ. תוכניות עשויות לשלול כיסוי לגפיים תותבות בטענה שהן אינן נחוצות מבחינה רפואית או שהן מכשירים ניסיוניים, למרות שברכיים הנשלטות על ידי מיקרו-מעבד כמו של אדמס היו בשימוש כבר עשרות שנים.

קין היה גורם מרכזי בקבלת חוק קולורדו משנת 2000 המחייב את המבטחים לכסות ידיים ורגליים תותבות בשוויון עם Medicare, המחייב כיסוי עם תשלום של 20% ביטוח משותף. מאז שנחקק הצעד הזה, כמחצית מהמדינות העבירו חוקי "הגינות בביטוח" המחייבים כיסוי תותב בהשוואה לשירותים רפואיים אחרים מכוסים בתוכנית או חוקים המחייבים כיסוי של תותבות המאפשרות לאנשים לעשות ספורט. אבל חוקים אלה חלים רק על תוכניות המוסדרות על ידי המדינה. יותר ממחצית האנשים עם כיסוי פרטי נמצאים בתוכניות שאינן כפופות לחוק המדינה.

הכיסוי של 80% של תוכנית Medicare של גפיים תותבות משקף את הכיסוי שלה עבור שירותים אחרים. ובכל זאת, דוח אוקטובר של משרד האחריות הממשלתית מצא כי רק 30% מהמוטבים שאיבדו איבר ב-2016 קיבלו תותב בשלוש השנים הבאות.

עלות היא פקטור עבור אנשים רבים.

"לא משנה את הכיסוי שלך, רוב האנשים צריכים לשלם משהו על המכשיר הזה", אמר ווייט. כתוצאה מכך, "אנשים רבים יהיו בתוכנית תשלום עבור המכשיר שלהם", אמרה. חלקם עשויים לקחת הלוואות.

הלשכה הפדרלית להגנת הצרכן הפיננסית הציעה כלל שיאסור על מלווים לשחזר מכשירים רפואיים כמו כסאות גלגלים וגפיים תותבות אם אנשים לא יכולים להחזיר את ההלוואות שלהם.

"זהו איבר חלופי", אמר ווייט, שארגונו שמע על כמה מקרים שבהם המלווים תפסו כיסאות גלגלים או תותבות. החזקה היא "ממש עונש לאדם".

אדמס היה חייב בסופו של דבר תשלום משותף של כ-4,000 דולר עבור רגלו החדשה, מה ששיקף את חלקו מהתעריף שנקבע על ידי המבטח עבור חלק הברך והרגל של הרגל, אך לא כלל את החלק היקר שמתאים סביב הגדם שלו, שלא היה צריך מחליף. המבטחת אישרה את הרגל התותבת בערעור, בטענה שהיא עשתה טעות מנהלית, אמר אדמס.

"יש לנו מזל שאנחנו יכולים להרשות לעצמנו את ה-20% האלה", אמר אדמס, שהוא יועץ מנהיגות עצמאי.

ללאה קפלן אין את הגמישות הכלכלית הזו. נולדה ללא יד שמאל, עד לפני מספר שנים לא היה לה איבר תותב.

כשגדלתי, "לא רציתי יותר סיבות שיסתכלו עליהן", אמרה קפלן, בת 32, על החלטתה שלא להשתמש בתותבת. לפני מספר שנים, חובבת הרכיבה קיבלה יד תותבת שתוכננה במיוחד לשימוש עם האופניים שלה. המכשיר הזה היה מכוסה במסגרת תוכנית הבריאות שיש לה דרך עבודתה בממשלת המחוז בספוקיין, וושינגטון, ועזרה לאנשים עם מוגבלות התפתחותית לעבור מבית הספר לעבודה.

אבל כשניסתה לקבל אישור לשימוש ביד תותבת לפעילויות יומיומיות, תוכנית הבריאות שלה דחתה אותה. היד המיואלקטרית שהיא ביקשה תגיב לדחפים חשמליים בזרועה שיניעו את היד לבצע פעולות מסוימות. ללא כיסוי ביטוחי, היד תעלה לה קצת יותר מ-46,000 דולר, שלדבריה היא לא יכולה להרשות לעצמה.

בעבודה עם הרופא שלה, היא ערערה על ההחלטה למבטח שלה ונדחתה שלוש פעמים. קפלן אמרה שהיא עדיין לא בטוחה בדיוק מה הרציונל, מלבד העובדה שהמבטחת פקפקה בנחיצותה הרפואית של היד התותבת. השלב הבא הוא הגשת ערעור לארגון ביקורת בלתי תלוי המאושר על ידי משרד המפקח על ביטוח המדינה.

יד תותבת היא לא מכשיר יוקרתי, אמר קפלן. מרפאת התותבות הזמינה את היד ויצרה את השקע המותאם שיתאים סביב קצה זרועה. אבל עד שהכיסוי הביטוחי לא יוסדר, היא לא יכולה להשתמש בו.

בשלב זה היא מרגישה מובסת. "חיכיתי לזה כל כך הרבה זמן", אמר קפלן.