נראה כי החלפה לא מורשית של תוכניות חוק טיפול במחיר סביר הצטמצמה בשבועות האחרונים בהתבסס על ירידה של כמעט שליש בטיפול בתיקים הקשורים לתלונות צרכנים, אומרים הרגולטורים הפדרליים. המרכז לשירותי Medicare & Medicaid, המפקח על ה-ACA, מזכה את הצעדים שננקטו כדי לסכל בעיות הרשמה והחלפה שגרמו ליותר מ-274,000 תלונות השנה עד אוגוסט.
כעת, תקופת ההרשמה הפתוחה השנתית של ACA שהחלה ב-1 בנובמבר מציבה מבחן בעולם האמיתי: האם השינויים יבלומו הונאה מצד סוכנים או ברוקרים נוכלים מבלי להאט יתר על המידה את תהליך ההרשמה או הקטנת המספר הכולל של ההרשמות לכיסוי 2025?
"יש להם באמת את החבל הדק הזה ללכת", אמרה סברינה קורלט, מנהלת שותפה של המרכז לרפורמות בביטוח בריאות באוניברסיטת ג'ורג'טאון. "ככל שתחמיר את זה כדי למנוע הונאה, כך יש יותר חסמים שעלולים לעכב את ההרשמה בקרב מי שזקוק לכיסוי".
CMS אמרה ביולי שסוגים מסוימים של שינויי מדיניות – אלה שבהם הסוכן אינו "מזוהה" עם התוכנית הקיימת – יתמודדו עם דרישות נוספות, כגון שיחה תלת כיוונית עם הצרכן, ברוקר ושיחת healthcare.gov נציג המרכז.
באוגוסט, הסוכנות אסרה על שתיים מתוך כתריסר פלטפורמות הרשמה מקוונות במגזר הפרטי להתחבר ל- healthcare.gov בגלל חששות הקשורים למעבר לא תקין.
ו-CMS השעתה 850 סוכנים החשודים במעורבות בהחלפת תוכנית בלתי מורשית מגישה לשוק ACA.
ובכל זאת, ההתקדמות עשויה להוסיף מורכבות לרישום ולהאט את התהליך. לדוגמה, צרכן עשוי להמתין בתור לשיחה תלת כיוונית, או לטרוף למצוא סוכן חדש כי הסוכן איתו עבד בעבר הושעה.
בהתחשב בכך שקווי הטלפון עם צוות healthcare.gov כבר נעשים עמוסים – במיוחד במהלך אמצע דצמבר – סוכנים ומנתחי מדיניות ממליצים לצרכנים לא להרדים השנה.
"הגיע לקרקע", אמר רונל נולן, נשיא ומנכ"ל Health Agents for America, ארגון מקצועי לברוקרים.
בינתיים, צצים דיווחים על כך שחלק מהישויות הנוכלות כבר מוצאות דרכים לעקיפת הבעיה שעלולות לערער חלק מההגנות נגד הונאה שהציבה CMS, אמר נולאן.
"השורה התחתונה היא: הונאה והתעללות עדיין מתרחשת", אמר נולן.
מתווכים מסייעים לרוב האנשים הנרשמים באופן פעיל לתוכניות ACA ומשלמים עמלה חודשית על ידי המבטחים עבור מאמציהם. צרכנים יכולים להשוות תוכניות או לרשום את עצמם באינטרנט דרך אתרי שוק פדרלי או מדינתי. הם יכולים גם לבקש עזרה מאנשים הנקראים עוזרים או נווטים – עוזרים מוסמכים שלא מקבלים עמלות. תחת כפתור "מצא עזרה מקומית" באתרי האינטרנט הפדרליים והמדינתיים של ACA, צרכנים יכולים לחפש מתווכים או נווטים קרובים.
CMS אומרת שהיא "הגבירה את פעולות התמיכה" במרכזי הטלפונים הטלפוניים שלה בשוק healthcare.gov, הפתוחים 24/7, בציפייה לביקוש מוגבר לשיחות תלת כיווניות, והיא צופה "זמני המתנה מינימליים", אמר ג'ף וו. סגן מנהל המדיניות של מרכז CMS למידע צרכן ופיקוח על ביטוח.
וו אמר כי שיחות תלת כיווניות אלו נחוצות רק כאשר סוכן או מתווך שלא משויך כבר לרישום של צרכן רוצה לשנות את ההרשמה של אותו צרכן או לסיים את הכיסוי של אותו צרכן. זה לא חל על אנשים המחפשים כיסוי בפעם הראשונה.
לארגונים ששילמו על ידי הממשלה כדי להציע שירותי ניווט יש קו טלפון ייעודי לשוק הפדרלי, והמתקשרים אינם חווים כעת המתנה ארוכה, אמר Xonjenese Jacobs, מנהל פלורידה Covering Kids & Families, תוכנית שבסיסה באוניברסיטת דרום פלורידה. מרכזת את ההרשמה ברחבי המדינה באמצעות תוכנית הנווט שלה בכיסוי פלורידה.
נווטים יכולים לסייע בשיחות תלת-כיווניות אם מצבו של הצרכן מחייב זאת.
"מכיוון שיש לנו תור מהיר, אין זמן המתנה מוגבר", אמר ג'ייקובס.
הבעיה של מתגים לא מורשים קיימת כבר זמן מה, אך המשיכה במהלך עונת ההרשמה הפתוחה של השנה שעברה.
ברוקרים בדרך כלל האשימו חלק ניכר מהבעיה בקלות שבה סוכנים נוכלים יכולים לגשת למידע של ACA בשוק הפדרלי, וצריכים רק את שמו, תאריך הלידה ומדינת המגורים של אדם. אף על פי שהרגולטורים הפדרליים פעלו להדק את הגישה הזו עם דרישת השיחות התלת-כיווניות, הם לא הצליחו להקים את מה שכמה קבוצות סוכנים טוענות שצריך: אימות דו-גורמי, שעשוי לכלול קוד שאליו הצרכן ניגש דרך סמארטפון.
מתגים לא מורשים יכולים להוביל לשורה של בעיות עבור הצרכנים, החל מהשתתפות עצמית גבוהה יותר ועד לנחיתה ברשתות חדשות שאינן כוללות את הרופאים או בתי החולים המועדפים עליהם. חלק מהאנשים קיבלו חשבונות מס כאשר פוליסות לא מורשות הגיעו עם זיכוי פרמיה שהם לא זכאים להם.
מעברים לא מורשים היוו אחריות פוליטית לממשל ביידן, פגם בשנתיים של רישום שיא של ACA. הנוהג גרר ביקורת מצד מחוקקים משני צידי המעבר; הדמוקרטים דרשו יותר פיקוח וענישה של סוכנים נוכלים, בעוד שהרפובליקנים אמרו שניסיונות ההונאה ניזונו ממהלכי ממשל ביידן שאפשרו סובסידיות פרמיות נדיבות יותר ותקופות הרשמה מיוחדות. גורלן של אותן סובסידיות משופרות, שאמורות לפוג, יוכרע על ידי הקונגרס בשנה הבאה עם כניסת ממשל טראמפ לשלטון. אבל הפרמיות והסובסידיות שמגיעות עם תוכניות 2025 שאנשים נרשמים אליהן עכשיו יישארו בתוקף לכל השנה.
הפעולות שננקטו השנה כדי לסכל את ההרשמות הלא מורשות חלות על השוק הפדרלי, המשמש 31 מדינות. המדינות הנותרות ומחוז קולומביה מנהלים אתרי אינטרנט משלהם, כאשר לרבים יש שכבות נוספות של אבטחה.
מצדה, CMS אומרת שהמאמצים שלה עובדים, ומצביעה על ירידה של 30% בטיפול התלונות. הסוכנות גם ציינה ירידה של 90% במספר הפעמים ששמו של סוכן הוחלף בשמו של אחר, מה שלדבריה מעיד על כך שקשה יותר לסוכנים יריבים לגנוב לקוחות כדי לזכות בעמלות החודשיות שמבטחות משלמות.
ובכל זאת, המהלך להשעיית 850 סוכנים משך דחיפה מצד קבוצות סוכנים שהביאו את הבעיה לתשומת לבם של הרגולטורים הפדרליים. לדבריהם, חלק מהנאשמים הושעו לפני שקיבלו הזדמנות להגיב להאשמות.
"יהיו מספר מסוים של סוכנים ומתווכים שהושעו ללא הליך תקין", אמר נולאן, בקבוצת סוכני הבריאות. היא אמרה שהיא קראה להגברת הגנות מפני מעבר לא מורשה וכי אימות דו-גורמי, כמו זה המשמש בחלק מהשווקים של המדינה או במגזר הפיננסי, יהיה יעיל יותר ממה שנעשה.
"עכשיו אנחנו צריכים לקפוץ דרך כל כך הרבה חישוקים שאני לא בטוחה שאנחנו הולכים לשרוד", אמרה על סוכנים באופן כללי. "הם פשוט זורקים דברים אל הקיר כדי לראות מה נדבק כשהם יכולים לעשות רק שני גורמים".
הסוכנות לא הגיבה לשאלות שביקשו פרטים על האופן שבו נבחרו 850 הסוכנים שהושעו מאז יולי, המדינות שבהן הם אותרו, או לכמה מהם בוטלו ההשעיה לאחר מסירת מידע נוסף.
|
מאמר זה נדפס מחדש מ-khn.org, חדר חדשות ארצי המייצר עיתונאות מעמיקה בנושאי בריאות ומהווה אחת מתוכניות הליבה הפועלות ב-KFF – המקור העצמאי למחקר מדיניות בריאות, סקרים ועיתונאות. |
