ממשל טראמפ ישיק דף מספר ההשמעה של ענף הביטוח הפרטי, ישיק תוכנית בשנה הבאה כדי לגלות כמה כסף אלגוריתם בינה מלאכותית יכול להציל את הממשלה הפדרלית על ידי הכחשת טיפול לחולי רפואה.
תוכנית הפיילוט, שנועדה לשחרר שירותים בזבזניים, "בעלי ערך נמוך", מסתכמת בהרחבה פדרלית של תהליך לא פופולרי בשם הרשאה מקודמת, המחייבת חולים או מישהו בצוות הרפואי שלהם לפנות לאישור ביטוח לפני שתמשיך בהליכים, בדיקות ומרשמים מסוימים. זה ישפיע על חולי הרפואה, ועל הרופאים ובתי החולים המטפלים בהם, באריזונה, אוהיו, אוקלהומה, ניו ג'רזי, טקסס וושינגטון, החל מה -1 בינואר ויעבור 2031.
המהלך הרים גבות בקרב פוליטיקאים ומומחי מדיניות. הגרסה המסורתית של Medicare, המכסה את המבוגרים בני 65 ומעלה וכמה אנשים עם מוגבלות, התנערה בעיקר מהאישור קודם. ובכל זאת, הוא נמצא בשימוש נרחב על ידי מבטחים פרטיים, במיוחד בשוק Medicare Advantage.
והתזמון היה מפתיע: הטייס הוכרז בסוף יוני, ימים ספורים לאחר שממשל טראמפ חשף מאמץ מרצון של מבטחי בריאות פרטיים לחדש ולהקטין את השימוש שלהם באישור קודם, מה שגורם לטיפול "להתעכב באופן משמעותי", אמר Mehmet Oz, מנהל המרכזים לשירותי Medicare & Medicaid.
"זה שוחק את האמון הציבורי במערכת הבריאות", אמר עוז לתקשורת. "זה משהו שאנחנו לא יכולים לסבול בממשל הזה."
אולם חלק מהמבקרים, כמו וינאי רתי, רופא וחוקר מדיניות באוניברסיטת אוהיו, האשימו את ממשל טראמפ בשליחת הודעות מעורבות.
מצד אחד, הממשלה הפדרלית רוצה ללוות אמצעי קיצוץ עלויות המשמשים ביטוח פרטי, אמר. "מצד שני, זה סטר אותם על פרק כף היד."
פקידי הממשל "מדברים משני צידי הפה שלהם", אמר הנציג סוזן דלבנה, דמוקרט וושינגטון. "זה מאוד עניין."
חולים, רופאים ומחוקקים אחרים היו גם ביקורתיים על מה שהם רואים כטקטיקות עיכוב או הכנות, העלולות להאט או לחסום את הגישה לטיפול, ולגרום נזק בלתי הפיך ואפילו למוות.
"חברות הביטוח הכניסו את זה למנטרה שלהן שהם ייקחו את כספי המטופלים ואז יעשו את האריזות שלהם כדי להכחיש את מתן זה לאנשים שמספקים טיפול", אמר הנציג גרג מרפי, רפובליקני בצפון קרוליינה ואורולוג. "זה קורה בכל חדר דירקטוריון של חברת הביטוח."
המבטחים טענו זה מכבר כי הרשאה קודמת מפחיתה הונאה והוצאות בזבזניות, כמו גם מונעת נזק אפשרי. מורת רוח ציבורית מהכחשות הביטוח שלטה בחדשות בדצמבר, כאשר מותו של ירייה של מנכ"ל יונייטדקאר הוביל רבים לממש את הרוצח לכאורה שלו כגיבור עממי.
והציבור לא אוהב באופן נרחב את הנוהג: כמעט שלושה רבעים מהנשאלים חשבו שהרשאה מוקדמת היא בעיה "מרכזית" בסקר יולי שפרסם KFF, עמותה למידע בריאותי הכולל חדשות בריאות KFF.
אכן, עוז אמר במהלך מסיבת העיתונאים שלו ביוני כי "אלימות ברחובות" גרמה לממשל טראמפ לקחת על עצמו את נושא הרפורמה הקודמת בהרשאה בענף הביטוח הפרטי.
עם זאת, הממשל מרחיב את השימוש בהרשאה מוקדמת ב- Medicare. דובר ה- CMS, אלכסקס פונס, אמר כי שתי היוזמות "משרתות את אותה המטרה של הגנה על חולים ועל דולרים של Medicare."
שאלות שלא נענו
תוכנית הפיילוט, Wiser – קיצור של "הפחתת שירות בזבזנית ולא הולמת" – תבחן את השימוש באלגוריתם AI בקבלת החלטות הרשאה מוקדמות עבור שירותי רפואה מסוימים, כולל תחליפי עור ורקמות, משתתפי מעוררי עצבים חשמליים וארתרוסקופיה של הברך.
הממשלה הפדרלית טוענת כי נהלים כאלה פגיעים במיוחד ל"הונאה, פסולת והתעללות "ויכולים להיערך בבדיקה על ידי הרשאה מוקדמת.
ניתן להוסיף נהלים אחרים לרשימה. אולם שירותים שהם חירום, חירום או "היו מהווים סיכון משמעותי לחולים אם יתעכב באופן משמעותי" לא היו נתונים להערכת מודל ה- AI, על פי ההודעה הפדרלית.
אמנם השימוש ב- AI בביטוח בריאות אינו חדש, אך Medicare איטי לאמץ את הכלים במגזר הפרטי. Medicare השתמשה באופן היסטורי הרשאה מוקדמת באופן מוגבל, עם קבלנים שאינם מתמרצים להכחיש שירותים. אולם מומחים שחקרו את התוכנית מאמינים כי הטייס הפדרלי יכול לשנות זאת.
PONS אמר ל- KFF Health News כי לא תכחיש בקשת Medicare לפני שנבדק על ידי "קלינאי אנושי מוסמך", וכי ספקים "אסור על הסדרי פיצויים הקשורים לשיעורי הכחשה." בעוד שהממשלה טוענת כי הספקים יתוגמלו בגין חיסכון, פונס אמר כי אמצעי הגנה מרובים "יסירו כל תמריץ לשלול טיפול מתאים מבחינה רפואית."
"הסדרי חיסכון משותפים פירושם כי הספקים נהנים מבחינה כלכלית כשמדובר בפחות טיפול", אמרה מבנה שיכול ליצור תמריץ רב עוצמה לחברות להכחיש טיפול הכרחי מבחינה רפואית, אמרה ג'ניפר ברקן, מנהלת בכיר בענייני הממשלה של איגוד בית החולים במדינת וושינגטון.
ורופאים ומומחי מדיניות אומרים שזה רק דאגה אחת.
רתי אמר כי התוכנית "אינה מבולבלת לחלוטין" ומסתמכת על אמצעים "מבולגנים וסובייקטיביים". המודל, לדבריו, תלוי בסופו של דבר בקבלנים כדי להעריך את תוצאותיהם שלהם, בחירה שהופכת את התוצאות לחשוד.
"אני לא בטוח שהם יודעים, אפילו, איך הם הולכים להבין אם זה עוזר או פוגע בחולים," אמר.
פונס אמר כי השימוש ב- AI בפיילוט Medicare יהיה "כפוף לפיקוח קפדני כדי להבטיח שקיפות, אחריות והתאמה לכללי הרפואה והגנת המטופלים."
"CMS נותרה מחויבת להבטיח כי כלים אוטומטיים תומכים בקבלת החלטות קולנית," אמר.
מומחים מסכימים כי AI מסוגל תיאורטית לזרז את מה שהיה תהליך מסורבל המסומן על ידי עיכובים והכחשות שיכולים לפגוע בבריאות החולים. מבטחי הבריאות טענו כי AI מבטל טעות והטיה אנושית ויחסוך את כסף למערכת הבריאות. חברות אלה התעקשו גם שבני אדם, ולא מחשבים, בודקים בסופו של דבר החלטות כיסוי.
אבל כמה חוקרים ספקים שזה קורה באופן שגרתי.
"אני חושב שיש כנראה קצת עמימות על מה שמרכיב 'סקירה אנושית משמעותית'," אמרה איימי קיללה, פרופסור למחקר במרכז לרפורמות בביטוח הבריאות באוניברסיטת ג'ורג'טאון.
דוח של 2023 שפרסם פרופובליקה מצא כי במשך תקופה של חודשיים, רופאים בסיגנה שסקרו את בקשות התשלום הוציאו בממוצע 1.2 שניות בלבד בכל מקרה.
דובר סיגנה ג'סטין סשנס אמר ל- KFF Health News כי החברה אינה משתמשת ב- AI כדי להכחיש טיפול או טענות. חקירת פרופובליקה התייחסה ל"תהליך פשוט מונע תוכנה שעזר להאיץ תשלומים לקלינאים עבור בדיקות וטיפולים בעלות נמוכה יחסית, והוא לא מופעל על ידי AI ", אמר סשנס. "זה לא שימש להרשאות קודמות."
ובכל זאת, תביעות ייצוגיות שהוגשו נגד מבטחי בריאות גדולים טענו כי דגמי AI פגומים מערערים את המלצות הרופאים ולא מצליחים לקחת בחשבון את הצרכים הייחודיים של המטופלים, מה שמאלץ אנשים מסוימים לכתף את הנטל הכספי של הטיפול שלהם.
בתוך כך, סקר שנערך על רופאים שפורסמו על ידי האיגוד הרפואי האמריקני בפברואר מצא כי 61% חושבים שאיי "מגדיל את הכחשות ההרשאה הקודמות, מחמיר נזק לחולים נמנע ומגלה את הפסולת המיותרת כעת ולעתיד."
כריס בונד, דובר בקבוצת הסחר של המבטחים, אמר ל- KFF Health News כי הארגון "אפס" על יישום ההתחייבויות שהתקבלו לממשלה. אלה כוללים צמצום היקף ההרשאה הקודמת וודא כי קל להבין תקשורת עם מטופלים על הכחשות ופניות.
'זה טייס'
תוכנית הפיילוט של Medicare מדגישה חששות מתמשכים מפני הרשאה מוקדמת ומעלה חדשים.
בעוד שמבטחי בריאות פרטיים היו אטומים לגבי האופן בו הם משתמשים ב- AI והמידה בה הם משתמשים בהרשאה מוקדמת, חוקרי המדיניות מאמינים כי אלגוריתמים אלה מתוכנתים לרוב להכחיש אוטומטית טיפול בעלות גבוהה.
ג'ניפר אוליבה, פרופסור בבית הספר למשפטים מאורר באוניברסיטת אינדיאנה-בלומינגטון, שעבודתה מתמקדת בוויסות AI ובסיקור בריאותי באוניברסיטת אינדיאנה-בלומינגטון, שעבודתה מתמקדת בוויסות AI ובסיקור בריאותי באוניברסיטת אינדיאנה-בלומינגטון, שעבודתה מתמקדת בוויסות AI ובכיסוי הבריאותי.
אוליבה הסבירה במאמר שפורסם לאחרונה בכתב העת Law Indiana כי כאשר צפוי לחולה למות תוך מספר שנים, מבטחי הבריאות "מונעים להסתמך על האלגוריתם." ככל שעובר הזמן והמטופל או הספק שלהם נאלצים לערער על הכחשה, הסיכוי שהמטופל ימות במהלך אותו תהליך יגדל. ככל שערעור ארוך יותר, כך סביר להניח שמבטח הבריאות הוא לשלם את התביעה, אמרה אוליבה.
"הדבר מספר 1 לעשות הוא להקשות מאוד על אנשים לקבל שירותים בעלות גבוהה", אמרה.
מכיוון שהשימוש ב- AI על ידי מבטחי הבריאות עומד לצמוח, אלגוריתמי חברת הביטוח מסתכמים ב"נקודה עיוורת רגולטורית "ודורשת בדיקה רבה יותר, אמרה כרמל שכר, מנהלת סגל בבית הספר למשפטים של הרווארד לדיני בריאות וחדשנות מדיניות.
הטייס החכם יותר הוא "צעד מעניין" לעבר השימוש ב- AI כדי להבטיח שדולרי הרפואה רוכשים שירותי בריאות באיכות גבוהה, אמרה. אולם חוסר הפרטים מקשה לקבוע אם זה יעבוד.
פוליטיקאים מתמודדים עם כמה מאותן שאלות.
"איך זה נבדק מלכתחילה? איך אתה מתכוון לוודא שהוא עובד ולא להכחיש טיפול או לייצר שיעורים גבוהים יותר של הכחשת טיפול?" שאל דלבנה, שחתם על מכתב אוגוסט לעוז עם דמוקרטים אחרים שדורשים תשובות לגבי תוכנית AI. אבל הדמוקרטים אינם היחידים המודאגים.
מרפי, שיושב ראש בקוקוס של רופאי ה- GOP בבית, הודה כי רופאים רבים חושבים שהטייס החכם יותר יכול להתגבר על העיסוק שלהם ברפואה אם אלגוריתם ה- AI מכחיש טיפול מומלץ על ידי דוקטור.
בתוך כך, חברי הבית בשתי המפלגות תמכו לאחרונה במדד שהציע נציג לויס פרנקל, דמוקרט פלורידה, לחסום מימון לטייס בתקציב 2026 הכספי של מחלקת הבריאות והשירותים האנושיים.
AI בתחום הבריאות נמצא כאן כדי להישאר, אמר מרפי, אך נותר לראות אם הטייס החכם יותר יחסוך כסף לרפואה או לתרום לבעיות שכבר היו בהרשאה מוקדמת.
"זה טייס, ואני פתוח לראות מה עומד לקרות עם זה", אמר מרפי, "אבל אני תמיד אטען, תמיד טועה בצד שרופאים יודעים מה הכי טוב למטופלים שלהם."
נושאים קשורים
צור איתנו קשר הגש טיפ סיפור
|
מאמר זה הודפס מחדש מ- khn.org, חדר חדשות לאומי המייצר עיתונאות מעמיקה בנושאי בריאות והוא אחת מתוכניות התפעול הליבה ב- KFF – המקור העצמאי למחקר, סקרים ועיתונות של מדיניות בריאות. |
