ביקורת כלב שמירה פדרלי חדשה מגבירה את הלחץ על פקידי ממשל לפעול נגד חיובי יתר של מיליארדי דולרים הקשורים לביקורי בית של Medicare Advantage.
אך עד כה, המרכזים לשירותי מדיקר ו-Medicaid דחו המלצת המפקח הכללי על שירותי הבריאות והאנוש להגביל תשלומים הנובעים מביקורי בית שאינם מביאים לשום טיפול רפואי – דגל אדום פוטנציאלי שעשוי לאותת על חיובי יתר.
בסוף אוקטובר, כלב השמירה של HHS מצא כי תכניות הבריאות שלפו לכיסים 7.5 מיליארד דולר בשנת 2023 מאבחון מצבים בריאותיים שלא הובילו לשירותים רפואיים – כ-4.2 מיליארד דולר מתוכם באמצעות הערכות בריאות שנעשו בבתי החולים. ורישומי בית המשפט מראים שבמשך עשור או יותר, פקידי CMS לא הצליחו לפעול בהתאם לחששותיהם שביקורי הבית מבזבזים כספי מס ויש להגביל אותם.
UnitedHealthcare, הקבלנית הגדולה ביותר של Medicare Advantage, הייתה אחראית על כשני שלישים מהתשלומים הקשורים לביקורי בית וסקירות תרשים, שבהן קופות חולים כרות תיקים רפואיים של חולים כדי להוסיף אבחנות חדשות שיכולות להביא הכנסה נוספת, על פי הביקורת.
עוזרת המפקחת הכללית ארין בליס אמרה כי קופות החולים מרוויחות מיליארדים מבלי להציע כל טיפול למצבים רפואיים שהם מסמנים במהלך הביקורים, כמו סוכרת ודיכאון.
"למען האמת, זה צריך להיפסק," אמרה בליס.
CMS, שמפעילה את תוכנית Medicare, לא מסכימה.
בהצהרה ל-KFF Health News מאת הדובר Alexx Pons, הסוכנות אמרה שהיא "מעריכה את הסקירה של ה-OIG בתחום זה" ותמשיך ללמוד את הנושא.
עם זאת, CMS לא הסכימה עם הקריאה של ה-OIG להגביל את השימוש בהערכות בריאות ביתיות בחישוב כמה לשלם קופות חולים. לאנשים על Medicare "צריכה להיות גישה לטיפול שניתן כראוי בסביבה הביתית", כתבה CMS בתגובה בכתב הכלולה בדוח הביקורת.
"אפשר היה לחשוב ש-CMS יזניק את הפיקוח הרגולטורי שלה מדרגה או שניים", אמר ריצ'רד ליברמן, מומחה לניתוח נתונים בריאות בקולורדו.
"לעומת זאת, נראה ש-CMS לא מודאג ואומר ל-OIG להתרחק מהנתיב שלהם", אמר.
דוברת UnitedHealthcare, הת'ר סול, אמרה בהצהרה כי ה-OIG הסיק "מסקנות לא מדויקות" בביקורת.
ביקורי הבית הם "בין ההערכות המקיפות והיסודיות ביותר של בריאותו והסביבה הפיזית של המטופל הקיימות במערכת הבריאות, ועוזרות לזהות ולהניע טיפול המשך נדרש עבור הרוב המכריע של המטופלים איתם אנו עוסקים", לפי החברה.
לא ניתן טיפול
הוצאות הממשלה על Medicare Advantage, הנשלטת על ידי UnitedHealthcare וקומץ חברות ביטוח בריאות אחרות, צפויות להגיע ל-462 מיליארד דולר השנה.
התעשייה, שיותר מ-33 מיליון חבריה מהווים יותר ממחצית מהאנשים הזכאים ל-Medcare, טוענת כי רוב הנרשמים מרוצים מהטיפול שהם מקבלים ומשלמים בדרך כלל פחות מכיסם מאלה של Medicare המקורי.
האם Medicare Advantage היא עסקה טובה עבור משלמי המסים היא עניין אחר, בעיקר בגלל שהרבה קופות חולים מגזימות כמה חולים הם חולים כדי להגביר את התשלומים שלהם, מספר ביקורות פדרליות וחקירות אחרות הראו. מדיקר משלמת לקופות החולים תעריפים גבוהים יותר עבור חולים חולים יותר.
עבור שנת הכספים 2023, CMS זיהתה 12.7 מיליארד דולר בתשלומי יתר הקשורים לאבחנות שאינן נתמכות על ידי הרשומות הרפואיות של המטופלים.
ביקורת ה-OIG קשרה תשלומים של 7.5 מיליארד דולר למצבים בריאותיים שלא הובילו לטיפול, כולל מחלות קשות כמו סוכרת, אי ספיקת לב ודיכאון מג'ורי. זה מצביע על כך שהמצב הרפואי לא היה קיים או שקופת החולים לא טיפלה בו כראוי, אמרו המבקרים.
"אלה תנאים רציניים. הייתם חושבים שתראו טיפול נוסף במהלך אותה שנה", אמרה ג'קלין ריד, שהובילה את צוות הביקורת של OIG. "אנו מבקשים מ-CMS להגביר את הפיקוח שלה."
תוֹצֶרֶת עַצמִית
ביקורי הבית עוררו מחלוקת במשך יותר מעשור. תחקיר תקשורתי מיוני 2014 מצא כי עלייה חדה בביקורי הבית ניפחה את העלויות של Medicare במיליארדי דולרים. הביקורים, הנמשכים בדרך כלל פחות משעה, נערכים לרוב על ידי מטפלים, שאינם מטפלים בחולה, אלא עוברים על רשימת בדיקה של מצבים בריאותיים אפשריים.
סברינה סקלדון, עורכת דין מטקסס המייעצת לרופאים בנושאי חיוב, אמרה שבעיות מתעוררות כאשר קופות החולים לא מצליחות להזמין בדיקות רפואיות הכרחיות כדי לאשר אבחנה שנעשתה במהלך ביקור בית – ולטפל בה.
סקלדון ציין כי קבוצת Cigna בשנת 2023 שילמה 172 מיליון דולר כדי ליישב תביעת חושפי שחיתויות שטענה שתוכנית Medicare Advantage שלה גבתה באופן לא חוקי תשלומים עבור אבחונים רפואיים שהתבססו אך ורק על הערכות בבית.
ביקורת ה-OIG מגיעה כאשר משרד המשפטים מנהל תיק הונאה אזרחי המאשימה את UnitedHealth Group בהונאת Medicare מתוך יותר מ-2 מיליארד דולר על ידי כריית רישומי מטופלים כדי לאסוף אבחנות שהגדילו את ההכנסות, תוך התעלמות מראיות לתשלומי יתר. החברה מכחישה את ההאשמות.
ממסמכי בית המשפט מהתיק עולה כי פקידי CMS היו מודאגים לפני שנים שביקורי בית וסקירות תרשימים עלולים להגדיל את העלויות ללא צורך.
באפריל 2014, CMS תמכה בהצעה להגביל את השימוש בהם על רקע תלונות מהתעשייה כי היא תפסיד מיליארדי דולרים כתוצאה מכך. באופן דומה, פקידי CMS ביטלו הצעה להחמיר את הביקורת על סקירות התרשים לאחר מה שפקיד אחד כינה "מהומה" מהתעשייה.
לפקידי CMS היו גם חששות שביקורי בית לא מבוקרים עשויים להשפיע על המאמצים לגבות תשלומי יתר באמצעות ביקורות חיוב המכונה ביקורת "RADV".
פקיד ה-CMS לשעבר, תומס האצ'ינסון, שניהל את קבוצת התשלומים של Medicare Plan מספטמבר 2006 עד יוני 2010, העיד בתצהיר כי פקידים "שמעו על אנשים שונים שהבינו כיצד הם יכולים להוכיח דברים באמצעות RADV על ידי ביקורי בית. "
במצגת שקופיות סודית מאפריל 2015, פקידי CMS הבחינו כי קופות החולים "עורכות כעת הערכות סיכון בריאותי בבתי המוטבים. אחת המטרות של ההערכות היא לזהות מצבים וליצור תיעוד רשומות רפואיות המבססות אבחנות".
ותזכיר CMS מאוקטובר 2015 שהופץ בקרב צוות בכיר בסוכנות מצטט "מגבלות סביב ביקורי בית" בין הדרכים האפשריות ל"חיזוק" ביקורת RADV.
בהצהרה שלה ל-KFF Health News, אמרה CMS כי היא "מחויבת" להבטיח שאבחנות שתכניות הבריאות שהוגשו לתשלום מדויקות. אבל הסוכנות סירבה לענות על שאלות כתובות על ההשפעה של ביקורי בית על תוכנית הביקורת שלה, שעדיין לא השלימה ביקורות על תשלומים עוד מ-2011.
ל-UnitedHealthcare היו השיעורים הנמוכים ביותר של אבחנות לא מאושרות מבין חמישה ארגוני Medicare Advantage גדולים שנבדקו ב-2011, לפי רישומי בית המשפט.
בסך הכל, החברה סיימה בתשלומי חסר של יותר מ-261 מיליון דולר עבור 15 מהתוכניות שלה שנבדקו לשנים 2011-2013, כך עולה מרישומי בית המשפט. ממצאי הביקורת עבור חברות אחרות של Medicare Advantage מושחרות בהגשות לבית המשפט.
CMS מבקרת תשלומים רק ל-30 מתוך יותר מ-700 חוזים בשנה. זה לא מספיק כדי להגן על כספי המס, אמר מתיו פידלר, חוקר מדיניות בריאות במכון ברוקינגס.
"הם צריכים לבדוק פי 10 יותר חוזים", אמר. "איפה שאנחנו נמצאים עכשיו לא צפויים להיתפס."
|
מאמר זה נדפס מחדש מ-khn.org, חדר חדשות ארצי המייצר עיתונאות מעמיקה בנושאי בריאות ומהווה אחת מתוכניות הליבה הפועלות ב-KFF – המקור העצמאי למחקר מדיניות בריאות, סקרים ועיתונאות. |
