Search
טיפול כירופרקטי מפחית מרשמים של טרמדול לסכיאטיקה, מגלה מחקר

כיצד עלויות TMJ מחוץ לכיס גורמות למטופלים לחובות

במשך שלושה עשורים של כאב בלתי פוסק, ג'ונה טלנט ניסתה בערך כל טיפול ב-TMJ: מגני פה, שישה סטים של פלטה, כתרים ומכשירים דנטליים, תרופות, פיזיותרפיה, בוטוקס, עיסוי, דיקור, טיפול כירופרקטי וניתוח.

שום דבר לא עזר. טלנט, בת 51 מנוקסוויל, טנסי, אמרה שהיא חיה בייסורים ואינה יכולה לאכול שום מזון שיש ללעוס. למרות הוצאת הון קטן על טיפול, היא בקושי מצליחה לפתוח את פיה מספיק כדי לסחוט מברשת שיניים.

טלנט מעריכה שהיא שילמה לפחות 200,000 דולר עבור טיפול ב-TMJ. היא סיפקה רישומים רפואיים המעידים על הוצאות של יותר מ-60,000 דולר מהכיס רק בעשור האחרון. היא מיצתה את חסכונותיה ולווה כסף, לדבריה, ומשפחתה מכרה חלקת אדמה כדי לסייע בתשלום החשבונות.

טלנט יזדקק לניתוח לסת נוסף בהמשך השנה, שעשוי לעלות עד 75,000 דולר. לא סביר שהביטוח שלה ישלם על כל זה, אמרה.

"זה בור ללא תחתית," אמרה טלאנט, נחנקת, בעודה מדפדפת בערימה של מסמכים רפואיים שפרוסה על שולחן האוכל שלה. "זה אכל כל כך הרבה מהחיים שלי שלא נשאר הרבה".

הפרעות במפרק הטמפורומנדיבולרי, הידועות כ-TMJ או TMD, גורמות לכאב ונוקשות בפנים ובלסת, ומאמינים כי הן פוגעות ב-33 מיליון אמריקאים. מחקרים מדעיים מצאו שנשים חוות הפרעות TMJ פי שניים עד תשע מאשר גברים, ולמרות שתסמינים קלים עשויים שלא לדרוש טיפול, תסמינים חמורים יכולים לכלול כאב משבית שמקשה על אכילה, עבודה, שיחה או שינה.

למרות השכיחות של הפרעות TMJ, טיפולים לרוב אינם מכוסים על ידי ביטוח רפואי או דנטלי, מה שמותיר את החולים עם שטרות כיס שיכולים לנוע בין כמה מאות דולרים לעשרות אלפי דולרים. מבטחים רפואיים רבים רואים בטיפול TMJ ממוקד מדי עבור ביטוח רפואי, בעוד שמבטחי שיניים רואים אותו רפואי מדי עבור ביטוח שיניים, מה שמותיר את החולים תקועים ב"פער רפואי-שיניים" המעכב את הטיפול ומגדיל את העלות, על פי האקדמיות הלאומיות למדע , הנדסה ורפואה.

גרוע מכך, חוקרים מזהירים כי הכיסוי הביטוחי הדל הזמין עבור TMJ לעיתים קרובות אינו כולל את צורות הטיפול הבטוחות ביותר תוך הכוונת מטופלים לכיוון ניתוח – אפשרות מסוכנת ובלתי הפיכה שהמכונים הלאומיים לבריאות ממליצים "להתרחק" ממנה.

טרי קאולי, מטופלת ותיקה מ-TMJ שמובילה את איגוד TMJ, קבוצת הסברה, שוחחה עם מטופלים שמימנו את בתיהם מחדש והוציאו חשבונות פרישה כדי להרשות לעצמם את דמי הכיס עבור הטיפול בהם.

"זה פושט את הרגל," אמר קאולי. "אבל זה לא כמעט נורא כמו כשהטיפולים משתבשים."

צרות ביטוח הן רק פן אחד של הבעיות בטיפול ב-TMJ בארצות הברית. באפריל, חקירה משותפת של KFF Health News ו-CBS News מצאה שהפרעות TMJ הובנות בצורה לא נכונה על ידי רופאי שיניים רבים במשך עשרות שנים, כך שחלק מהמטופלים נופלים לספירלה של טיפול לא יעיל וניתוחים חסרי תועלת שעושים יותר נזק מתועלת. רפואת השיניים ניסתה לתקן את המסלול בשנים האחרונות עם המומחיות החדשה והמבטיחה של כאב אורופיציאלי, המטפלת בהפרעות TMJ בגישה שמרנית יותר, אך מומחים אלו מעטים ולעיתים רחוקות מכוסים בביטוח, כך ששירותיהם נותרים מחוץ להישג ידם של מטופלים רבים.

טוני שוורץ, נשיא המועצה האמריקאית לכאב אורופציאלי, אמר שהמומחיות עדיין נלחמת לקבלה נרחבת מחברות הביטוח וכמה רופאי שיניים, שנאחזים ב"תיאוריות ישנות ומופרכות" לפיהן הפרעות TMJ נגרמות משיניים לא מיושרות או מנשיכה לא טובה.

"זה הבסיס לכך שחברות הביטוח נרתעו כל כך, לאורך השנים, לשלם עבור כל טיפול", אמר שוורץ. "בגלל שהיו כל כך הרבה מחלוקות לגבי מה עובד ומה לא עובד".

לכתבה זו, חדשות KFF Health ו-CBS News ראיינו 10 מטופלים עם הפרעות TMJ חמורות שהיו בטיפול במשך שנים, אם לא עשרות שנים. כמעט כל המטופלים תיארו להוציא אלפי דולרים מהכיס בכל שלב של הטיפול שלהם, בדרך כלל בגלל שהטיפול נפל מחוץ לכיסוי הביטוח הרפואי והשיניים שלהם. חלק מהמטופלים אמרו שהחשבונות הרפואיים שלהם גדלו בדיוק בזמן שכאב מתיש אילץ אותם לעזוב מקומות עבודה או לנטוש את הקריירה. חלקם עברו ניתוחי TMJ יקרים שהציעו רק קבוצה קטנה של מנתחים שבדרך כלל אינם מקבלים ביטוח.

קירה ווידנקלר, בת 45 ממדינת ניו יורק, אמרה שעבדה כמנהלת בתעשיית המוזיקה, כולל ב"אמריקן איידול", לפני ש"הכאב הבלתי פוסק" שלה הפך גדול מדי.

וידנקלר, שעכשיו היא עם מוגבלות, אמרה שהיא הוציאה לפחות 100,000 דולר מכיסה על טיפול ב-TMJ וסיפקה מסמכים רפואיים המעידים שהיא חויבה בסכום כזה לפחות.

"כל רופא שראיתי החמיר אותי בהדרגה", אמר וידנקלר. "שילמתי סכום כסף מופקע. מחקתי את ה-401(k) שלי עבור הטיפולים האלה בתקווה להשתפר פעם אחר פעם. ורק להחמיר ולהחמיר. אני מרגיש שאין סוף".

סיפורו של וידנקלר מהדהד ממצאים של האקדמיות הלאומיות, שערכו מחקר מקיף על TMJ בשנת 2020 שכלל קלט מיותר מ-110 מטופלים. המחקר מצא כי חולי TMJ "נפגעים לעיתים קרובות" במהלך טיפול "אגרסיבי מדי", אשר נופל לעתים קרובות לתהום בין ביטוח רפואי לרפואה, ומותיר את רוב החשבונות ששולמו מהכיס בעלויות של עד עשרות אלפי דולרים.

כדוגמה, המחקר מתאר כיצד סדים דנטליים – טיפול TMJ נפוץ – נחשבו לטיפול רפואי על ידי חלק מביטוחי השיניים ונחשבו כטיפול שיניים על ידי חלק מתוכניות הביטוח הרפואי, ו"לכן אינם מכוסים" על ידי אף אחת מהן.

וכאשר TMJ מכוסה על ידי ביטוח, היא נוטה לשלול "טיפולים יעילים בסיכון נמוך", כמו אלה המשמשים מומחי כאב אורופי, אך מכסה אפשרויות "בסיכון גבוה יותר", כמו ניתוחי לסת, על פי המחקר של האקדמיות הלאומיות. זה מוביל לכך שהמטופלים מקבלים את "הטיפול המוחזר בצורה הטובה ביותר, ולא את הטיפול הטוב ביותר", נכתב במחקר.

חוקרים אחרים הגיעו לאותה מסקנה.

ג'יימס פריקטון, מומחה לכאב אורופי החוקר את היעדר כיסוי ביטוחי לטיפול ב-TMJ, אמר כי למרות שהניתוח מתאים למעט חולים, זהו הטיפול היחיד המכוסה ברוב תוכניות הביטוח ברוב המדינות.

"המטופלים יניחו שחברות הביטוח יודעות מה הן עושות", אמר פריקטון. "אם זה כל מה שמכוסה, מה אתה חושב שהם הולכים לקבל? ניתוח."

לעומת זאת, נראה שהכיסוי הביטוחי חלש ביותר בקצה השני של קשת הטיפולים.

"כאב אורופציאלי", שהוכר רשמית על ידי איגוד רופאי השיניים האמריקאי בשנת 2020, נלמד כעת בתוכניות התמחות בתריסר מכללות בארה"ב לפחות, כולל האוניברסיטאות של מישיגן, מינסוטה וצפון קרוליינה. המומחיות נמנעת מביצוע שינויים בלתי הפיכים בנשיכה או הלסת ובמקום זאת מטפלת בהפרעות TMJ עם כלים כמו ייעוץ, שינויים תזונתיים, תרופות, פיזיותרפיה וסדים דנטליים נשלפים. חולי TMJ רבים יכולים להיות מטופלים על ידי מומחי כאב אורופי עבור כמה אלפי דולרים.

מחקר האקדמיות הלאומיות מתאר גישה זו כאחת האפשרויות המבטיחות הבודדות עבור חולי TMJ, תוך ציון מחקרים שהראו שיפור בקרב חולים שמלמדים כיצד לנהל את הכאב שלהם. אבל גם האקדמיות הלאומיות אמרו שזה "אתגר מיוחד" שטיפול זה "לא נחשב לרוב לפי הביטוח".

בראיונות נפרדים, שישה מומחי כאב אור-פנים עם מרפאות ברחבי הארץ אמרו שהכיסוי הביטוחי לטיפול מיוחד זה הוא חלקי, גרוע או לא קיים. כמה אמרו שהמומחיות שלהם נעדרת לעתים קרובות בתפריטים הנפתחים בטפסי ביטוח סטנדרטיים. רובם אמרו שתעשיית הביטוח ירדה בפיגור במדע המתפתח של TMJ, והחמיצה הזדמנות לעזור לחולים ולצמצם עלויות.

"זה לא מובן מאליו", אמר ג'פרי אוקסון, דיקן המכללה לרפואת שיניים של אוניברסיטת קנטקי. "אם הייתי איש ביטוח, הייתי רוצה לספק 1,000 דולר לחולה כדי לעשות טיפול שמרני… במקום 15,000 או 30,000 דולר לניתוח. תחשוב על הכסף שאפשר לחסוך שם."

אוקסון ושאר מומחי כאב אור-פנים אמרו כי כיסוי ביטוחי לא אמין פגע במומחיות בכך שהפך אותה לפחות אטרקטיבית עבור הדור הבא של רופאי השיניים.

נכון לעכשיו ישנם פחות מ-300 מומחי כאב אורופציאלי מוסמכים בארצות הברית, על פי מסד נתונים שמתוחזק על ידי ה-American Board of Orofacial Pain. לפחות ל-20 מדינות אין מומחים מוסמכים, ולשמונה מדינות אחרות יש רק אחד או שניים.

Deepika Jaiswal, המומחית המוסמכת היחידה באיווה, אמרה שחלק מהמטופלים עם הפרעות TMJ נוסעים ברחבי המדינה כדי לראות אותה.

עם זאת, רוב המטופלים שלה – ורבים מחבריה לרופאי השיניים – לא מודעים למומחיות הכאב האורופי, אמר ג'איסוואל, כך שסביר שחברות הביטוח חשות מעט לחץ לכלול אותה בכיסוי שלהן.

"אנשים אפילו לא יודעים באזור שאנחנו קיימים", אמר ג'איסוואל. "כשיהיו יותר ספקים המספקים את השירות הזה, אני חושב שבשלב הזה יהיו יותר ביטוחים".

מאמר זה נדפס מחדש מ-khn.org, חדר חדשות ארצי המייצר עיתונאות מעמיקה בנושאי בריאות ומהווה אחת מתוכניות הליבה הפועלות ב-KFF – המקור העצמאי למחקר מדיניות בריאות, סקרים ועיתונאות.

דילוג לתוכן