Search
כאב נרחב הופך פעילות גופנית לאתגר עבור חלק מהחולים עם טרשת נפוצה

כיצד חובה להוציא בחוכמה על הטבות עובדים יכולה לשחרר את האחיזה של PBMs במחירי התרופות

אן לבנדובסקי יודעת הכל על מנהלי הטבות בבתי מרקחת, או PBMs, החברות שמעצבות את שוק התרופות האמריקאי. תפקידה, כתומכת מדיניות ביצרנית התרופות ג'ונסון אנד ג'ונסון, הייתה לספר לקבוצות מטופלים ורופאים על תפקידן של PBMs במחירי התרופות הגבוהים.

חמוש בידע הזה, לבנדובסקי הגיש תביעה פוטנציאלית פורצת דרך בפברואר. במקום להתמקד ב-PBMs, לעומת זאת, היא הלכה אחרי חברה גדולה שמשתמשת באחד – המעסיק שלה, ג'ונסון אנד ג'ונסון.

לבנדובסקי מאשימה בתביעתה כי בהתקשרות עם PBM Express Scripts, שהיא חלק מענקית הביטוח Cigna, ג'ונסון אנד ג'ונסון – שפיטרה אותה באפריל – כשלה בחובתה להבטיח מחירי תרופות סבירים ליותר מ-50,000 עובדיה בארה"ב.

על ידי בחירת תוכנית Express Scripts, היא גבתה, J&J עלתה לעובדים "מיליוני דולרים בצורה של תשלומים גבוהים יותר עבור תרופות מרשם, פרמיות גבוהות יותר, השתתפות עצמית גבוהה יותר, ביטוח משותף גבוה יותר, תשלומים גבוהים יותר ושכר נמוך יותר או גידול מוגבל בשכר".

לבנדובסקי, בן 40, מחוץ למדיסון, ויסקונסין, מסתמך על תרופה יקרה לטרשת נפוצה. היא הגישה את התביעה, לדבריה, כי "התקשתה ליישר את עמדות המדיניות" עליהן דיווחה כעובדת J&J "עם הפעולות שחוויתי כמשתמש בקופת חולים".

בשנים האחרונות, השיטות העסקיות האטומות של PBMs משכו אש. ועדת הסחר הפדרלית עורכת חקירה ממושכת של שלוש החברות הגדולות ותבעה אותן בספטמבר, והאשימה את החברות בהעלאת מחירי האינסולין. הצעות חוק דו-מפלגתיות בקונגרס ירסן אותן. ועסקים כמו Cost Plus Drugs של Mark Cuban ו"PBMs שקופות" קטנות יותר ניסו להיגמל מחברות תרופות ותוכניות בריאות מהסתמכותן על ה-PBMs הגדולות.

אבל התביעה של לבנדובסקי מגיעה לנקודה רגישה שעד לאחרונה התעלמו ממנה: לשון הצעת חוק ההקצאות של 2021 ששינתה את חוק הבטחת הכנסה לגמלאות עובדים משנת 1974, המכונה ERISA. החוק המקורי התמקד בעצירת תוכניות פרישה הונאה.

התביעה שלה מבוססת על לשון הקונגרס המציינת כי דרישת החוק לניהול נבון מכסה קצבאות בריאות כמו גם פנסיה. בכך שהם מספקים לעובדים קופת חולים, המעסיקים לא "עושים לך טובה. הם מחזיקים בכסף שלך ומשקיעים אותו בבריאות שלך", אמר ברק ריצ'מן, פרופסור למשפטי בריאות באוניברסיטת ג'ורג' וושינגטון.

ביולי הוגשה תביעה דומה נגד וולס פארגו, ותביעות נוספות נמצאות בתהליך.

PBMs דורשים הנחות והנחות מיצרניות התרופות, מה שמוביל את היצרנים לגבות מחירי מחיר גבוהים יותר, מה שיכול להעלות את המחיר שהמטופלים משלמים בבית המרקחת. במקביל, בתי מרקחת קמעונאיים טוענים ש-PBM מוציאים אותם מהעסק על ידי כך שהם משלמים להם פחות ממה שה-PBM גובים קופות החולים – מנהג המכונה תמחור מרווח. למטופלים אין בדרך כלל מושג מה הם ישלמו עבור תרופה, וגם לא למעסיקים שלהם, מכיוון שחוזי PBM רבים מכילים סעיפי סודיות.

חוסר שביעות רצון מהסטטוס קוו וחשש מאחריות דוחפים את המעסיקים לעבור מ"שלושת הגדולים" ל-PBMs ל"PBMs שקופות", שאינן עוטפות את החלטות התמחור ובחירת התרופות שלהם.

"הבאנו השנה תשעה Fortune 500s, 1.2 מיליון חולים", אמר AJ Loiacono, מנכ"ל Capital Rx שבסיסה בניו יורק, PBM שנוסדה ב-2017. לפי סקר שנערך לאחרונה, כמחצית מהמעסיקים בארה"ב שוקלים החלפה.

קובאן, בראיון ל-KFF Health News, אמר שהוא אמר למאות מנהלי Fortune 500, בפגישות אחד על אחד ובקבוצות, שהם משלמים יתר על המידה על תכניות הטבות לתרופות המוטות כדי לפטם את הארנקים של PBMs גדולות.

"קורעים אותך," אמר קובן שהוא אומר להם. "אתה לא באמת מבין את האלמנטים, וזה עולה לך כסף ועולה לך בריאות. ועכשיו אתה עומד להיתבע. זו לא שאלה של אם אלא שאלה של מתי".

לחץ על קרטל רכש

המיליארדר, שהשיק את Mark Cuban Cost Plus Drugs ב-2022 כדי להעלות את שוק הסמים הביזנטי של 500 מיליארד דולר בארה"ב, משוכנע שתביעת לבנדובסקי ואחרות יפסיקו את הדומיננטיות של ה-PBMs הגדולות, השולטות ב-80% מהעסקים.

Cost Plus Drugs גובה תוספת של 15% עם עמלות עיבוד קטנות עבור 2,500 התרופות שהיא מוכרת, רובן גנריות, אמר המייסד השותף אלכס אושמיאנסקי. נראה כי כמעט 3 מיליון לקוחותיה – אנשים פרטיים, קופות חולים ו-PBMs שקופים – חוסכים כסף במקרים רבים.

ה-PBMs הגדולים אומרים שכוח הקנייה והגישה הבלעדית שלהם למידע מאפשרים להם לחסוך כסף למבטחים, למעסיקים ולמטופלים. המבקרים טוענים שהם מוציאים עד 25% משוק הסמים, אולי 100 מיליארד דולר בשנה, לפי אושמיאנסקי. האסטרטגיות האטומות וניגודי האינטרסים, אומרים המבקרים, מביאים לעתים קרובות לכך שהחולים העניים והחולים ביותר משלמים הכי הרבה עבור תרופות.

שלושת ה-PBM מסתכמות ב"קרטל רכישה", אמר אושמיאנסקי בראיון במטה קוסט פלוס בדאלאס, פעם משרד broadcast.com, חברת הרדיו האינטרנטית שעשתה לקובן את מיליארד הדולר הראשון שלו כשמכר אותו ליאהו ב-1999 "הם קונים את כל התרופות, הם מעלים את המחירים, ואז הם מוכרים אותם מחדש".

ריצ'מן ואיימי מונהאן מאוניברסיטת מינסוטה טענו השנה במאמר בכתב העת שמחלקת העבודה, אשר מיקד בעבר את פיקוח ה-ERISA שלו על הטבות פרישה, צריך להנפיק תקנים לשימוש בדולרים של שירותי בריאות על פי החוק.

כאשר חברות "חותמות על חוזים מטומטמים עם חברות ביטוח או PBM, אפשר לטעון שהן מפרות את ERISA", אמר ריצ'מן. "התייחסות לחוק ברצינות תחייב מעסיקים, שמוציאים חצי מכספי שירותי הבריאות במדינה, להוציא את הכסף הזה בדרכים שונות מאוד".

עם זאת, חלק מהמומחים בשוק התרופות מפקפקים בתביעות המשפטיות של ERISA יצליחו. ערוצי כסף מורכבים של PBM "מקשים על בניית תיק", אמרה סטייסי דוסטזינה, פרופסור למדיניות בריאות בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת ונדרבילט. "אתה אולי חושב שהחברה שלך משלמת יותר מדי, אבל יחסית למה?"

ועדת התעשייה של ERISA, שדואגת לקונגרס עבור כמה מהחברות הגדולות בארה"ב, מבקשת מהקונגרס לתת ל-PBM את החובה הספציפית לייצג את האינטרסים הפיננסיים של לקוחותיהם, אמרה מליסה ברטלט, סגנית הנשיא הבכירה של הקבוצה למדיניות בריאות. זה עלול לדרוש מהמטופלים לתבוע את ה-PBMs ולא את המעסיקים שלהם.

כמה מעסיקים גדולים כבר משנים את תוכניות התרופות שלהם.

בשנת 2019, קונטיקט הפכה ללקוח PBM הראשון של CVS שניהל משא ומתן על מבנה עמלות שקוף. החוזה שלה דרש ש-100% מההנחות על התרופות יועברו למדינה וביטלו את התמחור המרווח.

המדינה החליטה ללכת רחוק יותר כשחיפשה השנה חוזה חדש עבור 214,000 עובדיה, אמר יהושע וויצ'יק, מנהל מדיניות בריאות והטבות במשרד מבקר המדינה. במקום הנחות והנחות, היא דרשה את העלות הנמוכה ביותר נטו לעובד.

מבין שלושת ה-PBMs הגדולות, רק CVS הציע הצעה על החוזה. זה הוציא כמה "PBMs שקופות" – סימן, לדעתו של וויצ'יק, לכך ש-CVS לפחות לא רוצה להישאר בחוץ ככל שלקוחות רבים יותר נוטשים את המודל העסקי הנוכחי של PBM.

עם השינוי, וויצ'יק מעריך שהמדינה תחסוך עד 70 מיליון דולר בשנה.

$13.40 לעומת $2,500

שינוי מדיניות הטבות תרופות בחברות גדולות לוקח זמן, אמר אושמיאנסקי מקוסט פלוס. חוזי ה-PBM שלהם נמשכים שלוש עד חמש שנים, אז "עליך ללכוד אותם באותה שנה שבה הם בוחנים אפשרויות אחרות", אמר. PBMs משלמים ליועצי תכנית הטבות ולברוקרים שחברות גדולות שוכרות כדי לכוון את העסקים בדרכם.

"יש לנו את המבנה המוזר הזה שבו טרשת נפוצה, חולי סרטן מסבסדים את התרופות של כולם", אמר אושמיאנסקי. במקום ליצור מאגר שמפזר עלויות לכל מי שיש לו ביטוח, יש "עומס לא פרופורציונלי המוטל על החברים הכי חולים".

Cost Plus מייצרת את החיסכון הגדול ביותר עבור לקוחותיה על כ-50 תרופות גנריות במחיר יוצא דופן. ילד הפוסטר הוא imatinib, גלולת סרטן גנרית שקוסט פלוס מוכרת ב-13.40 דולר לאספקה ​​של 30 יום, בהשוואה ל-2,500 דולר שהיא נמכרת עבורה בבתי המרקחת. מחקר שנערך על ידי Dusetzina ועמיתיו מצא כי Medicare יכולה לחסוך 662 מיליון דולר בשנה רק על ידי רכישת אימטיניב ושש תרופות גנריות אחרות לסרטן מ-Cost Plus ולא באמצעות PBM גדול.

למרבה האירוניה, רוב התרופות הגנריות זולות יותר בארה"ב מאשר באירופה או קנדה – כל כך זולות, למעשה, עד שהן נקלעות למחסור כאשר חברות יוצאות מהעסק או מפסיקות לבצע שיפורים נדרשים בקווי הייצור שלהן.

בתגובה, Cost Plus פתחה בית מרקחת תרכובות לייצור תרופות גנריות נפוצות, ובקרוב מקווה שתהיה לה מעין "רזרבה פרטית" של 70 עד 80 מוצרים שהיא יכולה לייצר בהתראה קצרה אם ייכנסו למחסור, אמר אושמיאנסקי.

בעוד שהחברה עדיין לא קבעה הסכמי רכישה עבור רוב התרופות המותגיות, אושמיאנסקי וקובאן מקווים. יצרניות התרופות, באמצעות קבוצת הסחר שלהן למחקר פרמצבטי ויצרני אמריקה, פעלו בלחץ נמרץ כדי לרסן את ה-PBM בשנתיים האחרונות.

בדיון שנערך ב-24 בספטמבר שבו הסנאטור ברני סנדרס (I-Vt.) גריל את מנכ"ל נובו נורדיסק, Lars Fruergaard Jørgensen, על המחירים הגבוהים של תרופות לסוכרת וירידה במשקל Ozempic ו-Wegovy, הביע המנהל תמיכה במודל תמחור שקוף יותר.

"בממוצע עבור המוצרים שלנו אנחנו נותנים 74% הנחות ל-PBMs" על כל $1 שהחברה גובה, הוא אמר. אם, במקום זאת, "פשוט שילמנו ל-PBMs עמלה קטנה עבור הסיכון והתרומה המוגבלת שהם תורמים, אני חושב שהמטופלים יהיו במצב טוב יותר באופן משמעותי".

מאמר זה נדפס מחדש מ-khn.org, חדר חדשות ארצי המייצר עיתונאות מעמיקה בנושאי בריאות ומהווה אחת מתוכניות הליבה הפועלות ב-KFF – המקור העצמאי למחקר מדיניות בריאות, סקרים ועיתונאות.

דילוג לתוכן