כיסוי רפואי לתרופות להשמנה מעלה שאלות

מיליוני אמריקאים מבוגרים הסובלים מהשמנה עלולים לקבל את העזרה של Medicare במחיר היקר של תרופה להורדה במשקל על מנת להפחית את הסיכון הגבוה שלהם לבעיות לב.

אבל איזו רמת סיכון קרדיווסקולרית בדיוק צריכה להפוך מישהו לזכאי לכיסוי כזה, כמה אנשים יכולים להיות זכאים, ומה זה יכול לעלות למדינה?

מחקר חדש צולל לתוך השאלות הללו. הוא מוצא מגוון רחב של תשובות השונות במיליוני אנשים ובמיליארדי דולרים, בהתאם לאופן שבו פוטנציאל מתאפשר לתוכניות ביטוח פרטיות המתקשרות עם Medicare.

ככל הנראה 3.6 מיליון אנשים יהיו זכאים. זה מניח שהתוכניות מאפשרות רק לאנשים הסובלים מהשמנת יתר שכבר עברו התקף לב או שבץ מוחי, או שאובחנו עם מחלת עורקים כליליים או אנגינה, לקבל כיסוי לזריקות סמגלוטייד, כך עולה מהמחקר.

המספר הזה לא כולל את 7 מיליון שעשויים כבר להיות זכאים בגלל שיש להם סוכרת ועוד השמנת יתר.

המחקר הובל על ידי אלכסנדר צ'ייטוף, MD, MPH, חוקר מערכת הבריאות של VA אן ארבור ובית הספר לרפואה של אוניברסיטת מישיגן, ופורסם ב- דברי ימי הרפואה הפנימית.

אבל מה לגבי אנשים מבוגרים עם השמנת יתר שאין להם סוכרת וטרם עברו אבחנה קרדיווסקולרית רצינית, אבל יש סיכוי גבוה יותר להתקף לב או שבץ ב-10 השנים הבאות?

אם תוכניות כיסוי לתרופות מרשם יאפשרו לאלה עם ציוני הסיכון הקרדיו-וסקולריים הגבוהים ביותר לקבל כיסוי מלא או חלקי של עלות הסמגלוטיד, עוד 5.1 מיליון אמריקאים יוכלו להעפיל את ממצאי המחקר. ואם התוכניות יאפשרו לאנשים עם סיכון בינוני לזכות בכיסוי, עוד 6.5 מיליון אנשים יכולים להיות זכאים.

כיסוי Medicare של semaglutide – אבל עבור מי?

צ'ייטוף ועמיתיו לשעבר באוניברסיטת הרווארד השיקו את המחקר לאחר ההכרזה באביב הזה כי Medicare תאפשר כיסוי של semaglutide לנרשמים לתוכניות תרופות אם היו מגלים מחלות לב וכלי דם. התרופה נמכרת בתור Wegovy כאשר משתמשים בה לירידה במשקל, ואוזמפיק כאשר משתמשים בה לסוכרת.

ללא הגדרה ספציפית מטעם Medicare של מהי "מחלה קרדיווסקולרית מבוססת", אמר צ'ייטוף, "לא ברור בדיוק מי יהיה איכותי כעת, מי עשוי להיות כשיר בעתיד, ואם אנשים מסוימים בסיכון גבוה יישארו בחוץ".

סביר להניח שתוכניות Medicare ישתלבו עם הרשימה הקצרה של אבחנות שאנשים היו צריכים לקבל על מנת להעפיל לניסוי הקליני שהוביל לאישור של Semaglutide למחלות לב וכלי דם ולהשמנת יתר.

אבל הם עשויים לנקוט יותר בגישה מונעת – כמו שהם עושים עם תרופות רבות שמפחיתות את הסיכון שמישהו יחטוף התקף לב או שבץ.

Chaitoff, המספק טיפול ראשוני לחיילים משוחררים ב-VAAAHS, מציין שתוכניות Medicare Part D ו- Medicare Advantage יכולות לבחור לקבוע תנאים כדי לקבוע אילו מטופלים בסיכון גבוה יכולים להיות זכאים לטיפול בסמגלוטיד. הם יכולים גם להגיד להם לחלוק יותר מהעלות.

הוא מציין כי ותיקים עם השמנת יתר ולפחות מצב אחד הקשור להשמנה יכולים להיות זכאים לכיסוי Wegovy ממינהל הבריאות הוותיקים אם הם משתתפים בתוכנית לניהול משקל MOVE במשך חודשים או שנים.

אבל עבור כל השאר מעל גיל 65, זה תלוי בתוכנית שהם בחרו במהלך ההרשמה הפתוחה של Medicare לספק כיסוי לתרופות המרשם שלהם.

אם התוכניות הללו מתמקדות בכיסוי לאנשים עם אותם תנאים כמו בניסוי הקליני, ל-1 מכל 7 משתתפי Medicare עם השמנת יתר תהיה כעת גישה, וזו הרחבה חשובה. עם זאת, ל-6 האחרים מתוך השבעה לא, ולרובם יש גם סיכון קרדיווסקולרי מוגבר על סמך מצבם הבריאותי הכללי".

אלכסנדר צ'ייטוף, רפואה של מישיגן – אוניברסיטת מישיגן

ציון סיכון למחלות לב וכלי דם עתידיות

החוקרים השתמשו בנתונים מסקר בחינת הבריאות והתזונה הלאומי, שנערך בדגימות של הציבור בארצות הברית מדי שנה. זה איפשר להם לחשב את ציוני הסיכון הקרדיווסקולרי עבור כל אדם שנרשם ל-Medicare עם אינדקס מסת גוף של 27 ק"ג/מ"ר ומעלה, שעדיין לא היה לו היסטוריה של התקף לב, שבץ, מחלת עורקים כליליים או אנגינה.

כלי הניקוד נקרא ASCVD, והוא משלב גורמים רבים כדי לעזור להנחות רופאים המנסים להחליט לאילו טיפולים מונעים אדם עשוי להזדקק. אלו שמקבלים ציון של 20% ומעלה נחשבים בסיכון גבוה למחלות לב או שבץ מוחי, בעוד אלו שקיבלו ציון של 7.5% עד קצת פחות מ-20% נחשבים בסיכון בינוני.

צ'ייטוף מציין שאנשים שמקבלים ציון מעל 20% צריכים לקבל טיפול מיידי כדי להפחית את הסיכון שלהם – הכולל בדרך כלל תרופות להורדת לחץ דם, כולסטרול, ואפילו רמות גבוהות של סוכר בדם טרום-סוכרתיות, כמו גם עזרה בהפסקת טבק, הגברת הגוף. פעילות, שיפור תזונה וירידה במשקל לפי הצורך.

למעשה, הוא אומר, זוהי אותה גישה המשמשת אצל אלה ששרדו התקף לב או שבץ, או קיבלו אבחנה של CAD או אנגינה.

אבל אלו עם ציונים בין 7.5% ל-20% צריכים גם לקבל עזרה בהפחתת גורמי הסיכון המשפיעים על הציון שלהם, שכולל לעתים קרובות טיפול תרופתי.

"בפועל, הדרך בה אנו מטפלים בשתי קבוצות האנשים עם ציוני סיכון גבוהים אינה שונה – אנו מקבלים החלטות ניהול רפואיות והמלצות על אורח חיים כדי למנוע אירוע עתידי", הסביר צ'ייטוף. "ירידה במשקל רשומה בהנחיות הקליניות כמומלצות לשתי הקבוצות, בגלל הקשר הכללי בין השמנת יתר לסיכון קרדיווסקולרי. אבל הדרך היחידה שמדיקייר תאפשר כיסוי של תרופות להרזיה עשויה להיות לא קשורה לסיכון, רק לאבחון העבר".

כיסוי של תרופות שהוכחו כמובילות לירידה מתמשכת – כפי שעשו מספר תרופות כולל סמגלוטייד – יאפשר ליותר אנשים עם השמנת יתר וסיכון קרדיווסקולרי מוגבר להשיג את המטרות שנקבעו בהנחיות הקליניות, הוא הוסיף.

"בסופו של דבר אנחנו צריכים לשאול את עצמנו, מהי רמת הראיות שאנו דורשים לכיסוי של תרופות מסוימות, לעומת רמת הראיות שאנו דורשים לכיסוי של טיפולים אחרים", אמר צ'ייטוף. "עם כל מה שאנחנו יודעים על ההשפעה של השמנת יתר על הסיכון הקרדיו-וסקולרי, אולי עדיף לקבל שתוצאה חלופית של ירידה מתמשכת במשקל היא ראיה סבירה מספיק לכיסוי. אנחנו עושים את זה במצבים אחרים, אבל לא להשמנה, והשאלות הן , למה והאם זה מתאים".

עלויות פוטנציאליות למדיקייר

עלויות Semaglutide עבור תוכניות Medicare יהיו ככל הנראה היעד למשא ומתן בין המרכזים לשירותי Medicare ו-Medicaid לבין היצרן של גרסאות מאושרות ה-FDA של התרופה. אבל המחיר שאליו מגיעים באותו משא ומתן ייכנס לתוקף רק בשנה שלאחר מכן.

בינתיים, אם רק אלה עם היסטוריה של התקף לב או שבץ מוחי יורשו לקבל את זה תחת אישור ללא סוכרת, ורק 30% מהם מתחילים את התרופה ונשארים בה במשך שנה, המחיר למדיקייר עשוי לעלות 10 מיליארד דולר במחירים נוכחיים, מעריכים החוקרים.