לאחר שהפסידה 50 פאונד בתרופות לרזיה הניתנות להזרקה, קירה וונסלי קיבלה מכתב מפתיע ממנהלת ההטבות שלה לרוקחות באפריל.
בקשתה לכיסוי נדחתה, נכתב במכתב, מכיוון שהיה לה מדד מסת גוף של פחות מ -35 כשהתחילה את זפבונד. הילדה בת ה -25 שגרה בניו יורק לקחה את זפבונד ללא אירוע במשך חודשים, אז היא הייתה מבולבלת: מדוע ה- BMI שלה, שהיה בסביבות 32 כשהתחילה, והפכה לנושא רק עכשיו?
וונסלי לא היה עניין לפרוש מתרופה אפקטיבית. "ללכת ממש ככה, זה קל יותר לומר מאשר לעשות," אמרה.
הרופא שלה נלחם לשמור עליה על אגוניסט GLP-1, הקטגוריה הכוללת ירידה במשקל ותרופות לסוכרת מסוג 2 Ozempic, Wegovy, Mounjaro ו- Zepbound. אבל בסופו של דבר נאלץ וונסלי לעבור מ- Zepbound ל- Wegovy כדי לעמוד בדרישות התוכנית שלה. היא אמרה שהיא לא אוהבת את Wegovy כמו התרופות הישנות שלה, אבל עכשיו היא מרגישה מזל להיות בכל GLP-1.
מחקרים רבים מצביעים על כך שיש להשתמש בתרופות כאלה ללא הגבלת זמן כדי לשמור על ירידה במשקל ויתרונות בריאותיים קשורים. אולם עם מחירי הרשימה של בערך 1,000 דולר לחודש, משלמים ציבוריים ופרטיים נאבקים להתעדכן בביקוש הבלונים לתרופות לירידה במשקל GLP-1 ובמקרים מסוימים מבטלים או מגבילים את הכיסוי שלהם כתוצאה מכך.
צפון קרוליינה מדיקאיד מתכננת לסיים את כיסוי ה- GLP-1 לירידה במשקל ב -1 באוקטובר, קצת יותר משנה לאחר תחילת הכיסוי. פנסילבניה מתכננת להגביל את הכיסוי של Medicaid למוטבים בסיכון הגבוה ביותר לסיבוכים מהשמנת יתר. ולמרות הדיווחים האחרונים על תוכנית פיילוט פדרלית פוטנציאלית להרחבת הכיסוי של תרופות השמנת יתר של GLP-1 תחת Medicaid ו- Medicare, ככל הנראה כל תוכניות Medicaid הממלכתיות עשויות להיות תחת לחץ בגלל קיצוץ הוצאות תלול בחבילת הפיוס התקציבית שנחתמו לאחרונה בחוק על ידי הנשיא דונלד טראמפ.
המחקרים מראים שכבר, משתמשים רבים ב- GLP-1 נמלטים תוך שנה-לעתים קרובות כתוצאה מתופעות לוואי, עלויות גבוהות או בעיות ביטוח. כעת מספר גדל והולך של חוקרים, משלמים וספקים בוחנים את "התיאור" מכוון, שמטרתו להתעדכן בחלק מהמטופלים מהתרופות שלהם לאחר שלקחו אותו למשך זמן מסוים או איבדו כמות מסוימת של משקל.
המכון הלאומי למצוינות בריאות וטיפול בבריטניה, שיוצר הנחיות לשירות הבריאות הלאומי, ממליץ על גבולות שנתיים על השימוש בתרופות לירידה במשקל, כמו Wegovy. והקונספט הועלה במכון שנערך לאחרונה לדו"ח ביקורת קלינית וכלכלית על גישה נוחה לתרופות השמנת יתר.
א. מארק פנדריק, שמכוון את המרכז לעיצוב ביטוח מבוסס ערך באוניברסיטת מישיגן, טען שאם אנשים מסוימים המשתמשים ב- GLP-1 כדי לרדת במשקל היו עוברים בסופו של דבר, יותר אנשים יוכלו לנצל אותם.
"אם אתה מתכוון להוציא מיליארד דולר או 100 מיליארד דולר, אתה יכול לבזבז את זה על פחות אנשים למשך זמן רב, או שאתה יכול לבזבז את זה על הרבה יותר אנשים לפרק זמן קצר יותר," אמר.
המעסיק של פנדריק, אוניברסיטת מישיגן, אכן עושה זאת. תכנית התרופות המרשם שלה מכסה כיסוי של תרופות GLP-1 לאחר שנתיים אם הן משמשות אך ורק לירידה במשקל.
ג'יימי בנט, דובר יצרנית ווגובי ואוזמפי נובו נורדיסק, סירב להגיב על מושג התיאור, וציין כי התרופות שלה מיועדות לתנאים כרוניים. רחל סורוויג, דוברת יצרנית זפבונד ומונג'ארו אלי לילי, אמרה בהצהרה כי המשתמשים צריכים "לדבר עם נותן שירותי הבריאות שלהם על צרכי המינון והמשך."
מחקרים הראו כי אנשים בדרך כלל חוזרים על כמות משמעותית של משקל תוך שנה מרגע הפסקת תרופות GLP-1, וכי אנשים רבים שפוסקים בסופו של דבר חוזרים לתרופות.
אליסון אדמס, רופא רופאי רפואי פנימי עם בריטניה בקנטאקי, אמר: "אין סטנדרט של טיפול או סטנדרט זהב כיצד להיגמל ברגע זה.
אולם המתמטיקה מראה מדוע הכיסוי המוגבל בזמן פונה למשלמים הנאבקים לשלם עבור מרשמי ה- GLP-1 של המוטבים, אמרה מישל גורדין, קצין הרפואה הראשי של מנהל ההטבה לרוקחות CVS Caremark.
והמדינות הן "בין סלע למקום קשה", אמר קודי קינסלי, שעד ינואר הוביל את מחלקת שירותי הבריאות והשירותים האנושיים של צפון קרוליינה. "הם יצטרכו להסתכל על כל דבר בודד ולחתוך דולרים בכל מקום שהם יכולים."
פנסילבניה חיפשה אסטרטגיות לחיסכון בעלויות עוד לפני החוק החדש של המס והמסור, לפי ברנדון קוואלינה, מזכיר העיתונות של מחלקת השירותים האנושיים במדינה. פרויקטים של פנסילבניה היא תוציא השנה 1.3 מיליארד דולר על תרופות GLP-1.
התוכניות יכולות לראות חיסכון אמיתי, אמר פנדריק, אם הם כיסו GLP-1s לירידה ראשונית במשקל ואז העבירו אנשים לאופציות זולות יותר-כמו תרופות נוחות יותר או תוכניות לבריאות התנהגותית-כדי לשמור על כך.
הרבה חברות להוטות למכור מבטחים, מעסיקים ואנשים פרטיים על אלטרנטיבות התנהגותיות. האחת היא Virta Health, המפרסמת את תוכנית ניהול המשקל הממוקדת בתזונה שלה כ"גישה מוכחת לתיחון GLP-1s כאשר מתאימים קלינית. " מחקר במימון וירטה העריך 154 אנשים עם סוכרת מסוג 2 שהפסיקו להשתמש בתרופות GLP-1 אך המשיכו בעקבות התוכנית של Virta, והסיקו כי משקלם לא עלה משמעותית לאחר שנה.
חוקרים המזוהים עם חברת ניהול משקולות אירופית דיווחו לאחרונה גם כי לאט לאט מתחדדים את התרופות עשויה לעזור לשמור על ירידה במשקל.
עבור מעסיקים ומבטחים, "השאלה הראשונית" הייתה אם לכסות את GLP-1s להשמנת יתר, אמר מנכ"ל Virta, סמי אינקינן. "עכשיו, בעיקרון, כולם מגיעים לאמצע ושואלים 'איך אנו מכסים באחריות את התרופות האלה?'"
חלק מהכיסוי האחראי, אמר אינקינן, הוא מספק צורות אחרות של תמיכה לחולים שמפסיקים להשתמש בתרופות GLP-1, לפי בחירה או אחרת.
עם זאת, עבור אנשים מסוימים, שמירה על ירידה במשקל ללא GLP-1 נותרה אתגר, אפילו עם אפשרויות אחרות זמינות.
לילי, המתגוררת במישיגן, איבדה כמעט 80 פאונד בערך 18 חודשים על ווגובי. אבל היא נאלצה לפרוש מהתרופה כשמלאה 26 והשארה השנה את תוכנית הביטוח של הוריה. התוכנית שהמעבידה שלה מציעה הפסיקה לכסות GLP-1 לירידה במשקל ממש בזמן שהצטרפה אליה.
לילי, שביקשה להזדהות רק על ידי שמה הפרטי מכיוון שהיא לא יוצאת למשפחתה כטרנסג'נדרית, ניסתה תרופות אחרות מאז, וניסתה בעבר תוכניות אורח חיים לשלוט במשקל שלה. אבל היא אמרה ששום דבר לא עובד גם עבורה כמו ווגובי.
היא החזירה 20 פאונד מאז שיצאה מהתרופה בתחילת השנה ודאגה המספר הזה ימשיך לעלות, מה שעלול לתרום לבעיות בריאות עתידיות.
"פשוט תן לאנשים את הסמים," אמרה. "זה נראה זול ובטוח יותר בטווח הרחוק."
