כאשר בתי חולים ומבטחים נלחמים, חולים נקלעים לאמצע

איימי פרנק אמרה כי לקח 17 שעות בטלפון במשך כמעט שלושה שבועות, והקפיץ בין המבטח שלה למערכת בית החולים המקומי שלה, כדי לוודא שהתוכנית שלה תכסה את הטיפול לאחר הניתוח של בעלה.

רבות מהשיחות שלה מעולם לא עברו את מוזיקת ​​ההחזקה. כשעשו זאת, בית החולים אמר לה להתקשר למבטחה. המבטח אמר לה לקבל את בית החולים לפקס טופס למספר מיוחד. בית החולים השיב כי הונחו להם לשלוח פקסים למספר אחר.

"זה היה פשוט פרצה גדולה שנתפסנו בה, הסתובבו בסביבה," אמר פרנק.

פרנק ובעלה, אלן, התמודדו עם אליפסה של תסכול מכיוון שהם היו בין 90,000 חולים מרכזיים במיזורי שנתפסו באמצע סכסוך חוזה בין אוניברסיטת מיזורי, או MU, שירותי בריאות, מערכת בריאות מבוססת קולומביה, ומנון, ספקית ביטוח הבריאות של הזוג. החברות מאפשרות לחוזה שלהם לפוג באפריל לאחר שלא הצליחו לעסוק במערכת בית החולים ומרפאותיה ברשת.

מספר הולך וגדל של אמריקאים מוצאים את עצמם בקמצוץ דומה. בעיר ניו יורק, המשא ומתן בין UnitedHealthcare למרכז הסרטן Sloan Kettering הזיכרון החמיץ את המועד האחרון ל -30 ביוני, והשאיר בקצרה כמה מטופלים בלימבו עד שהושג עסקה למחרת. בצפון קרוליינה, דיוק בריאות הודיעה לאחרונה כי היא יכולה לעזוב את רשת אטנה אלא אם כן חברת הביטוח הסכימה לשלם שיעורים חיוביים יותר למערכת הבריאות. והפרנקים כמעט נתפסו בעבר מחוץ לרשת, כאשר מחלוקת חוזה של 2023 בין המנון לקבוצה לטיפול ראשוני בג'פרסון סיטי, מיזורי, הניחה את בני הזוג להחליף כמה ספקים לטיפול הבריאותי של MU.

אכן, 18% מבתי החולים הלא-פדרליים חוו לפחות מקרה מתועד אחד של סיבוב ציבורי עם חברת ביטוח מיוני 2021 עד מאי 2025, על פי ממצאים ראשוניים של ג'ייסון בוקסבאום, חוקר מדיניות בריאות בבית הספר לבריאות באוניברסיטת בראון. באותה תקופה, 8% מבתי החולים בסופו של דבר יצאו לרשת עם מבטח, לפחות לזמן מה.

משקיפים בתעשייה טוענים כי מגמות ארוכות שנים כמו איחוד בתי חולים ועלויות שירותי הבריאות הגוברים תורמות למחלוקות, ומדיניות ממשל טראמפ עלולה להפוך אותם לתדירות יותר מכיוון שבתי חולים מתעצמים בכ- 1 טריליון דולר בקיצוצים להוצאות הבריאות הפדרליות כחלק מחוק התקציב הגורם של הנשיא דונלד טראמפ.

ג'ון באקס, מנהל הביטוח בדימוס, וחבר דירקטוריון לשעבר בתוכניות ביטוח הבריאות באמריקה, קבוצת הסחר הלאומית המייצגת את ענף ביטוח הבריאות וחבר הנהלה לשעבר בתוכניות ביטוח הבריאות באמריקה, קבוצת הסחר הלאומית המייצגת את ענף ביטוח הבריאות וחבר הנהלה לשעבר בתוכניות ביטוח הבריאות באמריקה, קבוצת הסחר הלאומית המייצגת את ענף ביטוח הבריאות וחבר הנהלה לשעבר בתוכניות הביטוח של אמריקה, קבוצת הסחר הלאומית המייצגת את ענף ביטוח הבריאות, "הם הולכים להיות יותר קשים עם משא ומתן עם תוכניות הבריאות מכיוון שהם הולכים להיות במצב הישרדותי".

במהלך הקיפאון של שלושה חודשים בין המבטח למערכת הבריאות במיזורי, חולים עם תוכניות המנון איבדו כיסוי רפואי ברשת עם הספק הרפואי הגדול ביותר באזור-ולגבי כמה התמחויות.

מרבית האנשים לא הצליחו להחליף את הביטוח באמצע השנה והתמודדו עם הבחירה בתשלום מחירים גבוהים יותר מראש, לעכב טיפול, למצוא ספקים חדשים או להפעיל כפפה של ניירת בתקווה שהמצבים הרפואיים שלהם מוסמכים להרחבת כיסוי של 90 יום.

המחלוקת הגיעה בזמן לא נוח במיוחד עבור הפרנקים. אלן פרנק התאושש מסיבוכים מנפילת הגג תוך ניקוי ציפוי ביתם של בני הזוג במזרקה עשירה באוקטובר. כשזה קרה, איימי הסיעה אותו 24 מיילים לחדר המיון הקרוב ביותר. המתקן בג'פרסון סיטי השתלט לאחרונה על ידי MU Health Care, ואלן הועבר עד מהרה 30 מיילים יותר באמבולנס קרקע לבית החולים הראשי של המערכת בקולומביה לצורך ניתוח להכניס שתי לוחות מתכת וכמה ברגים לתיקון עצם הבריח שלו.

איחוד שירותי הבריאות פורח בפריסה ארצית כבר 30 שנה, כאשר למעלה מ -2,000 מיזוגים בבית חולים הוכרזו מאז 1998, כולל 428 משנת 2018 עד 2023. מיזוגים עשויים להוביל ליעילות ותועלות מסוימות עבור הצרכנים, אך הם גם מצמצמים את תחרות השוק ולחזק את ידו של בתי החולים במשא ומתן עם מבטחים.

"שוקי המבטחים אוחדו כבר הרבה זמן", אמר בוקסבאום של בראון. "מה שהשתנה הוא עד כמה שוקי בית החולים מאוחדים הפכו."

כעת, אם מערכת בתי חולים תיפול מהרשת, הוא אמר, "זה לא סתם יהיה בית חולים מפתח אחד. סביר להניח שזה הרבה יותר מתקני המפתח, או רבים מההמונים הקריטיים של ספקים" באזור.

זהו סיכוי מפחיד לחולים, מה שהופך את האיום הציבורי על קרע לכלי חזק במשא ומתן בין בתי חולים למבטחים. זה בדרך כלל עובד לטובת בית חולים, אמר באקס, "מכיוון שההנחה הכללית היא שהביטוח הוא חמדן ובית החולים עושה את עבודתו של אלוהים."

בהצהרה, באדי קסטלנו, דובר חברת האם של המנון, Elevance Health, כתב, "אנו ניגשים למשא ומתן עם דגש על הגינות, שקיפות וכבוד לכל מי שהושפע. דיונים על תכנית הבריאות הם מורכבים ודורשים שיתוף פעולה מתחשב כדי להבטיח את הקהילות שלנו.

אלן פרנק היה זקוק לטיפול במעקב בחודשים שלאחר הניתוח הראשוני שלו, כולל ניתוח שני ביולי.

חוק פדרלי שכונה את חוק No Prisitions, שנכנס לתוקף בשנת 2022, מציע הגנות עבור חלק מהמטופלים שהספק שלהם נופל מהרשת בגלל סכסוך חוזה. אנשים שמקבלים טיפול במצבים חמורים יכולים לשמור על שיעורי הרשת שלהם עד 90 יום עם הספקים הנוכחיים שלהם, ולעכב את הצורך למצוא אחד חדש או להתמודד עם שיעורים גבוהים יותר. אז איימי פרנק עבדה את הטלפונים כדי לקבל את המשכיות הטיפול הזו לבעלה.

"ההשתתפות העצמית שלנו כבר נפגשה. אם נצא מחוץ לרשת, אנו נצטרך להתחיל לחלוטין להשתתפות העצמית מחוץ לרשת," אמרה.

בסופו של דבר, ההמנון הסכים לתת לאלן פרנק להמשיך את הטיפול שלו ב- MU בריאות. אך כאשר התייצב לקביעת פגישה כדי לקבל זריקה בכתפו הפצועה, נאמר לו כי למערכת הבריאות אין תיעוד של האישור. הוא סירב לעזוב מבלי שנראה, ובסופו של דבר, אחות הצליחה לעבור להמנון כדי לקבל מספר אישור ואישור למינוי.

"זה פשוט מאוד מתסכל," אמרה איימי פרנק בתחילת יולי, לפני שהצדדים הגיעו לעסקה. "יש לי סוגיות רפואיות משלי, ואני לא מרגיש כאילו שלי מספיק גרועים כדי להילחם על המשכיות של טיפול."

במייל, דובר ה- MU הבריאות אריק מבז כתב: "בעוד שמטרתנו הייתה להגיע להסכמה לפני סיום החוזה שלנו ולהימנע מהפרעה בטיפול, קבענו תהליכים ומשאבים הרבה מראש כדי להקל על המשכיות הטיפול ולהפחית את הנטל על מטופלינו. אנו מבינים ונמצאים על הלחץ והדאגה להיות רשת שנוצרה עבור רבים, ואנחנו מודים מאוד על הסבלנות והנחושת הזו.

עלויות שירותי הבריאות העולות תדלוק סכסוכי חוזה. הוצאות בית החולים גדלו ב -5.1% בשנת 2024, על פי תקציר שפורסם לאחרונה מאיגוד בית החולים האמריקני, תוך שהוא עולה על שיעור האינפלציה של 2.9%. עלויות העבודה הן הנהג הגדול ביותר, כאשר משכורות הסיעוד המפורסמות עולות במהירות של 26.6% מהאינפלציה משנת 2020 עד 2024, צוין בקצרה.

בתי חולים רוצים להחזיר את העלויות הללו על ידי לחיצה על חברות הביטוח לשלם יותר עבור השירותים.

אוניברסיטת וושינגטון בכלכלן הבריאות בסנט לואיס, טים מקברייד, אמרה כי ניתן להמציא עוד יותר את הדינמיקה על ידי החוק המסיבי של מס והכפשות. האמצעי מבצע קיצוצים משמעותיים להוצאות הפדרליות בתחום הבריאות בעשור הבא, כולל ירידה של 911 מיליארד דולר בהוצאות מדיקאיד, וצפוי לגרום ל -10 מיליון אמריקאים לאבד את הביטוח שלהם.

כאשר המשא ומתן בין שירותי הבריאות של MU להמנון התפרק, המבטח טען כי בית החולים ביקש עלייה בשיעור של 39%במשך שלוש שנים, בעוד שבבית החולים אמר כי המבטח לא יזכה על פני 1%-2%.

ב -30 ביוני, שלושה חודשים לאחר ההתנגדות, ועדת הביטוח והבנקאות של מיזורי מיזורי התקשרה לשני הצדדים לדיון ששבר חודשים של קביעת חוץ והניע הצעות חדשות מההמנון.

נשיא הסנאט של מיזורי, סינדי אולונין, שרפובליקני, שרפובליקני, שרפובליקני, שרפובליקני, שרפובליקני, שרפובליקני, שרפובליקני, שרפובליקני, שרפובליקני, שרפובליקני, שרפובליקני, שרפובליקני, שרפובליקני, שרפובליקני, שרפובליקני, שרפובליקני, שרפובליקני, שכולו מחוזו כולל חלקים במרכז מיזורי, בפוסט בפייסבוק ב -8 ביולי, ועודד עסקה.

"כן אני יודע שאני לא בפנים וגם לא המנכ"ל של גם הוא, אבל ממה שנאמר לי שזו נראית הצעה סבירה."

הצדדים הודיעו על הסכם שבוע לאחר מכן שהיה רטרואקטיבי ל -1 באפריל, היום בו פג החוזה הקודם.

איימי פרנק קיבלה כמה טקסטים מחברים ובני משפחה לגבי ההסכם. היא הייתה כל כך קולית בתסכולים שלה, הם רצו לוודא שראתה את החדשות. אבל ההקלה שלה הייתה מאופקת.

"אז אתה מעביר את כולם את כל זה לחינם?" היא אמרה כי יום לאחר הכרזת העסקה.

היא כבר שקעה שעות בטלפון כדי להבטיח את הניתוח של אלן ב -31 ביולי לתיקון הצלחות המחזיקות את עצמו ביחד את עצמו. היא לא ממהרת לקרוא לרופאים שלה לתזמן מחדש את המינויים שדילגה עליהם, והביצוע קווי הטלפון שלהם יהיו עסוקים. החוויה גרמה לה לתהות אם שני הצדדים מנסים להרגיז אנשים כטקטיקה מיקוח.

"הכסף הזה שהם נלחמים עליו – האם זה באמת שווה את כל הלחץ?" היא אמרה.

ואחרי שעברה שתי מחלוקות בשלוש שנים, היא לא יכולה שלא לתהות: כמה זמן עד הבא?