Search
מישיגן מפרקת את קבוצת ההון הגזעית כשהמתח גובר על כספי הסדר אופיואידים

כאב לא שייך בסולם של אפס עד 10

במהלך השנתיים האחרונות, בקשה פשוטה אך מביכה קדמה לרוב המפגשים שלי עם אנשי מקצוע רפואיים: "דרג את הכאב שלך בסולם של אפס עד 10".

הוכשרתי כרופא ושאלתי מטופלים את אותה שאלה אלפי פעמים, אז אני חושב היטב כיצד לכמת את סכום הירכיים הכואבות, הירכיים הדוקרניות והכאב המקהה והמגרד ליד הכתף השמאלית שלי. אני עוצר ואז, בעיקר באופן שרירותי, בוחר מספר. "שלוש או ארבע?" אני מעז, בידיעה שהתשובה האמיתית היא ארוכה, מסובכת ואינה ניתנת למדידה בדרך החד-ממדית הזו.

כאב הוא עניין סנאי. לפעמים זה בוער, לפעמים קדיחה, לפעמים כאב כווץ עמוק בשרירים. שלי יכול להיות תלוי במצב הרוח שלי או כמה תשומת הלב אני נותן לו והוא יכול לסגת כמעט לחלוטין אם אני שקוע בסרט או במשימה. כאב יכול גם להיות משבית מספיק כדי לבטל חופשות, או מכריע עד כדי כך שהוא מוביל אנשים להתמכרות לאופיואידים. אפילו כאב מעל 10 יכול להיות נסבל כאשר הוא נמשך מסיבה טובה, כמו ללדת ילד. אבל מה המטרה של הכאבים שיש לי עכשיו, ההשפעות המתמשכות של פגיעת ראש?

הרעיון של הפחתת גווני הכאב הללו למספר אחד מתוארך לשנות ה-70. אבל הסולם של אפס עד 10 נמצא בכל מקום היום בגלל מה שכונה "מהפכת כאב" בשנות ה-90, כאשר תשומת לב חדשה אינטנסיבית לטיפול בכאב – בעיקר עם אופיואידים – הוגדרה כהתקדמות. לרופאים כיום יש הבנה מלאה יותר של טיפול בכאב, כמו גם את ההשלכות הנוראיות של רישום אופיואידים כל כך בקלות. מה שהם לומדים רק עכשיו זה איך למדוד טוב יותר את הכאב ולטפל בצורותיו הרבות.

לפני כ-30 שנה, רופאים שדגלו בשימוש באופיואידים העניקו חיים חדשים וחזקים למה שהיה מומחיות נישה: טיפול בכאב. הם התחילו לדחוף את הרעיון שצריך למדוד כאב בכל פגישה כ"סימן חיוני חמישי". האגודה האמריקאית לכאב הרחיקה לכת והגנה על זכויות יוצרים על הביטוי. אבל בניגוד לסימנים החיוניים האחרים – לחץ דם, טמפרטורה, קצב לב וקצב נשימה – לכאב לא היה קנה מידה אובייקטיבי. איך למדוד את הבלתי ניתן למדידה? החברה עודדה רופאים ואחיות להשתמש בשיטת הדירוג של אפס עד 10. בערך באותה תקופה, ה-FDA אישר את OxyContin, משכך כאבים אופיואידים בשחרור איטי מתוצרת Purdue Pharma. יצרנית התרופות עצמה עודדה את הרופאים להקליט ולטפל באופן שגרתי בכאב, ושיווקה באגרסיביות אופיואידים כפתרון ברור.

למען ההגינות, בעידן שבו לעתים קרובות מדי התעלמו מהכאב או טופלו בחוסר טיפול, ניתן להתייחס לשיטת הדירוג של אפס עד 10 כמקדמה. משאבות מורפיום לא היו זמינות עבור אותם חולי סרטן שראיתי בשנות ה-80, אפילו לאלו שסבלו מכאבים מייסרים מסרטן בעצמותיהם; הרופאים התייחסו לכאב כחלק בלתי נמנע מהמחלה. בחדר המיון שבו התאמנתי בתחילת שנות ה-90, רישום אפילו כמה כדורי אופיואידים היה טרחה: זה הצריך לבקש מהאחות הראשית לפתוח פנקס מרשם מיוחד ולהכין עותק עבור הסוכנות הממלכתית שעקבה אחר דפוסי המרשמים. הרגולטורים (בצדק) חששו שחלוקת סמים תוביל להתמכרות. כתוצאה מכך, סביר להניח שחלק מהחולים הזקוקים להקלה לא הצליחו.

לאחר שרופאי כאב ויצרני אופיואידים פעלו למען שימוש רחב יותר באופיואידים – בטענה שצורות חדשות יותר אינן ממכרות, או הרבה פחות מגלגולים קודמים – רישום התרופות הפך להרבה יותר קל וקודם עבור כל מיני כאבים, בין אם מדלקת מפרקים בברך או בגב בעיות. כרופא צעיר שהצטרף ל"מהפכת הכאב", כנראה ביקשתי מהמטופלים אלפי פעמים לדרג את הכאב שלהם בסולם של אפס עד 10 וכתבתי סקריפטים רבים מדי שבוע לתרופות נגד כאבים, שכן ניטור "הסימן החיוני החמישי" הפך במהרה לשגרה במערכת הרפואית. עם הזמן, מדידת כאב מאפס עד 10 הפכה לקופסה הכרחית למילוי רשומות רפואיות אלקטרוניות. הוועדה המשותפת להסמכה של ארגוני בריאות הפכה הערכת כאב באופן קבוע לתנאי הכרחי עבור מרכזים רפואיים שיקבלו דולרים של שירותי בריאות פדרליים. קבוצות רפואיות הוסיפו טיפול בכאב לרשימת זכויות המטופל שלהן, ושביעות הרצון מהטיפול בכאב הפכה למרכיב בסקרי מטופלים לאחר ביקור. (הצגה גרועה עשויה להיות החזר נמוך יותר ממבטחים מסוימים.)

אבל לגישה הזו לטיפול בכאב היו חסרונות ברורים. מחקרים שהצטברו הראו שמדידת הכאב של החולים לא הביאה לשליטה טובה יותר בכאב. הרופאים גילו עניין מועט או לא ידעו כיצד להגיב לתשובה המוקלטת. ושביעות הרצון של המטופלים מהדיון של הרופאים שלהם על כאב לא בהכרח אומרת שהם קיבלו טיפול הולם. במקביל, התרופות הזינו את מגיפת האופיואידים ההולכת וגוברת. מחקר הראה כי כ-3% עד 19% מהאנשים שקיבלו מרשם לתרופות נגד כאבים מרופא פיתחו התמכרות.

עם זאת, לרופאים שרצו לטפל בכאב היו מעט אפשרויות אחרות. "הייתה לנו תחושה טובה שהתרופות האלה אינן הדרך היחידה להתמודד עם כאב", אמרה לי לינדה פורטר, מנהלת המשרד הלאומי למדיניות ותכנון כאב של המכון הלאומי לבריאות. "אבל לא הייתה לנו הבנה טובה של המורכבות או החלופות." ההתלהבות מתרופות נרקוטיות הותירה זנים רבים של כאב שלא נחקרו ולא טופלו במשך שנים. רק בשנת 2018, שנה שבה כמעט 50,000 אמריקאים מתו ממנת יתר, הקונגרס התחיל לממן תוכנית – ה-Early Phase Pain Investigation Clinical Network, או EPPIC-Net – שנועדה לחקור סוגי כאב ולמצוא פתרונות טובים יותר. הרשת מחברת בין מומחים ב-12 מרכזים קליניים מיוחדים אקדמיים ונועדה להזניק מחקר חדש בתחום ולמצוא פתרונות מותאמים אישית לסוגים שונים של כאב.

סולם מאפס עד 10 עשוי להיות הגיוני במצבים מסוימים, כגון כאשר אחות משתמשת בו כדי להתאים מינון תרופות לחולה המאושפז לאחר ניתוח או תאונה. וחוקרים ומומחי כאב ניסו ליצור כלי דירוג טובים יותר – עשרות, למעשה, אף אחד מהם לא היה מספיק כדי ללכוד את מורכבות הכאב, סיכם פאנל מומחים אירופאי. מינהל הבריאות הוותיקים, למשל, יצר אחד עם שאלות משלימות והנחיות ויזואליות: דירוג של 5 מתאם עם זעף ורמת כאב ש"קוטע פעילויות מסוימות". ניהול הסקר לקח הרבה יותר זמן והניב תוצאות שלא היו טובות יותר משיטת האפס ל-10. עד שנות ה-2010, ארגונים רפואיים רבים, כולל איגוד הרפואה האמריקאי והאקדמיה האמריקאית לרופאי משפחה, דחו לא רק את סולם האפס עד 10, אלא את כל התפיסה שמטופל יכול לדווח על כאב באופן משמעותי באופן מספרי.

בשנים שבהן אופיואידים שלטו בתרופות לכאב, כמה תרופות – כמו גבפנטין ופרגבלין לנוירופתיה, ומדבקות לידוקאין וקרמים לכאבי שרירים ושלד – הפכו לזמינות. "הייתה מודעות הולכת וגוברת למורכבות המדהימה של כאב – שתצטרך למצוא את התרופות הנכונות לחולים הנכונים", אמרה לי רבקה הומר, המנהלת הזמנית של EPPIC-Net. חוקרים מחפשים כעת סמנים ביולוגיים הקשורים לסוגים שונים של כאב, כך שמחקרי תרופות יוכלו להשתמש באמצעים אובייקטיביים יותר כדי להעריך את השפעת התרופות. הבנה טובה יותר של המסלולים העצביים והנוירוטרנסמיטורים שיוצרים סוגים שונים של כאב יכולה גם לעזור לחוקרים לתכנן תרופות שיפריעו להם ולאלף אותם.

סביר להניח שטיפולים שיצאו ממחקר זה לא יהיו שוברי קופות כמו אופיואידים; לפי התכנון, הם יהיו שימושיים עבור פחות אנשים. זה גם הופך אותם לסיכויים פחות מושכים לחברות תרופות. אז EPPIC-Net עוזרת לחברות תרופות קטנות, אקדמאים ואפילו רופאים בודדים לתכנן ולערוך ניסויים בשלב מוקדם כדי לבדוק את הבטיחות והיעילות של מולקולות מבטיחות לאילוף כאב. מידע זה יועבר ליצרני התרופות לניסויים מאוחרים, כל זאת במטרה לקבל תרופות חדשות לאישור ה-FDA מהר יותר.

הניסויים הראשונים של EPPIC-Net רק יוצאים לדרך. מציאת טיפולים טובים יותר תהיה משימה לא פשוטה, מכיוון שמערכת העצבים היא יקום לא נחקר ברובו של מולקולות, תאים וקשרים אלקטרוניים המקיימים אינטראקציה באינספור דרכים. פרס נובל לפיזיולוגיה או רפואה לשנת 2021 הוענק למדענים שגילו את המנגנונים המאפשרים לנו להרגיש את התחושות הבסיסיות ביותר: קר וחם. לשם השוואה, כאב הוא הידרה. מספר פשוט עשוי להרגיש סופי. אבל זה לא עוזר לאף אחד לגרום לכאב להיעלם.

מאמר זה נדפס מחדש מ-khn.org, חדר חדשות ארצי המייצר עיתונאות מעמיקה בנושאי בריאות ומהווה אחת מתוכניות הליבה הפועלות ב-KFF – המקור העצמאי למחקר מדיניות בריאות, סקרים ועיתונאות.

דילוג לתוכן