ילד בטקסס היה זקוק להגנה מפני חצבת. החיסון עלה 1,400 דולר.

בימים הראשונים של התפרצות החצבת במערב טקסס, טאנג נגיין עיין במספר המקרים הגובר ודאגה. בנו בן ה -4 היה בסיכון מכיוון שקיבל רק את הראשון מבין שתי המנות של החיסון.

אז, באמצע מרץ, הוא לקח את משפחתו למרפאה לטיפול ראשוני בסניף הרפואי של אוניברסיטת טקסס בגלווסטון.

בסוף הביקור, בנו, אנה הואנג, קיבל ירייה אחת בהגנה מפני ארבע מחלות – חצבת, חזרת, אדמת ואבעבועות רוח. הוא גם קיבל זריקה שנייה נגד טטנוס, דיפטריה ושיעול שופע, כמו גם יריית שפעת. בנותיו התאומות, שכבר עברו חיסונים בחצבת, קיבלו חיסונים אחרים.

נגוין, שהוא עמית פוסט -דוקטורט של UTMB בבריאות הציבור ומחלות זיהומיות, אמר כי הוא שאל את צוות המרפאה האם הביטוח של משפחתו יכסה את הבדיקות והחיסונים. הוא אמר שהובטח לו שזה יעשה זאת.

ואז הגיעו השטרות.

ההליך הרפואי

חיסון החצבת הראשון היה מורשה בשנת 1963 והפך לחלק מהחיסון לשילוב חצבת, חזרת ואדמת, או MMR, בשנת 1971. כיום החיסון נגד אבעבועות רוח, או דליות, משולב לעיתים למה שמכונה חיסון MMRV.

מנה ראשונה של חיסון נגד חצבת ניתנת בדרך כלל בין 12 ל -15 חודשים, עם שנייה בין גילאי 4 עד 6. מומחים עשויים להמליץ ​​על חיסון ילדים בגילאים צעירים יותר במהלך התפרצות – כמו התפרצות חצבת ארה"ב המתמשכת, מה שהביא ליותר מ -1,200 מקרים, 750 מהם בטקסס. על פי המרכז לבקרת מחלות ומניעת מחלות, 95% מהמקרים התרחשו אצל אנשים לא מחוסנים או באלה שמצב החיסון שלהם אינו ידוע.

המלצות המשפיעות על מינהל וכיסוי ביטוחי נעשות על ידי הוועדה המייעצת לנוהלי חיסון. באמצע יוני, מזכיר שירותי הבריאות והשירותים האנושיים רוברט פ. קנדי ​​ג'וניור החליף את הוועדה והוסיף ספקני חיסונים. הפאנל החדש, שנפגש בשבוע שעבר, צפוי לבחון המלצות עבר, כולל עבור החיסון ל- MMR.

הצעת החוק הסופית

UTMB חיבה 2,532 דולר לביקור במשרד הנער ושלוש זריקות. יריית ה- MMRV לבדה חויבה ב -1,422 דולר, בתוספת 161 דולר עבור ניהולו.

בעיית החיוב: כיסוי פערי כיסוי ו"שגיאות "של ספק

במערכת הבריאות האמריקאית ישנם מעקות במעקות בארה"ב שנועדו למנוע חיסונים מומלצים להיות יקרים לאין מעין. הם לא עזרו למשפחת נגוין.

תוכנית הבריאות שלהם, שנרכשה ממתווך הביטוח טאיאן עבור אשתו וילדיו של נגוין ומנוהלת על ידי הקבוצה הרפואית הבינלאומית, אינה מכסה חיסונים. ובתחילה, למשפחה לא הוצעה סיוע במסגרת תוכנית החיסונים לילדים, מאמץ במימון פדרלי, שנוצר לאחר התפרצות חצבת לפני יותר משלושים שנה, המספק חיסונים בחינם לילדים שאינם מבוטחים ובעלי ביטחון.

אז המשפחה נחשפה לזעזוע המדבקה של הטיפול הרפואי בארה"ב ללא ביטוח, כאשר ספקים קבעו מחירים. במקרה זה, המחיר של UTMB עבור צילום ה- MMRV של הילד היה בערך 1,400 דולר, יותר מחמש פעמים ממה ש- CDC אומר שהוא עולה במגזר הפרטי.

נגוין הופתע כאשר המבטח שלהם לא שילם דבר, והשאיר שטרות עבור שלושת הבדיקות של שלושת ילדיו, ששולבו, היו קרוב ל -5,000 דולר.

הוא אמר שההכנסה של המשפחה, מעבודתו במעבדות UTMB, היא פחות מ- 57,000 $ לשנה. תפקידו של נגוין מספק לו ביטוח בריאות, אך הוא הסתובב ב -615 דולר לחודש זה יעלה גם לכסות את משפחתו, ובמקום זאת רכש את הפוליסה לשנה מטאיאן, שהסתכמה ב -1,841 דולר. המדיניות מכסה סוגים מסוימים של ביקורי משרדים, טיפול בחדר מיון, אשפוז וכימותרפיה, אך לא חיסונים או בדיקות.

נגוין ואשתו, שנמצאים מווייטנאם, מתגוררים במדינה על ויזות זמניות בזמן שהוא משלים את לימודיו. בווייטנאם, אמר נגוין, העלות הכוללת של הטיפול המונע שמשפחתו קיבלה במרפאה ככל הנראה לא תהיה יותר מ -300 דולר.

הוא היה מודאג מהמחירים הגבוהים שקבעה המרפאה עבור החיסונים, במיוחד במהלך התפרצות חצבת.

"זה מטורף," אמר.

קרלי קסלר, דוברת קבוצת הרפואה הבינלאומית, אישרה במייל לחדשות הבריאות של KFF כי תוכנית המשפחה אינה מכסה טיפול מונע, כולל חיסונים.

לאחר שפנה ל- UTMB על ידי KFF Health News, סגן נשיא אסטרטגיות קבלנות קליניות, קנט פיקרינג, בדק את העניין. "המצב הזה לא היה צריך לקרות" אבל עשה זאת בגלל "סדרת שגיאות", אמר בראיון.

מרבית הביטוחים המוצעים בארה"ב חייבים לכסות, ללא העתקה, מגוון שירותי טיפול מונע – כולל חיסון נגד חצבת – על פי כללים בחוק הטיפול במחיר סביר. אולם תוכניות מסוימות פטורות מכלל אותם כללים, כולל תוכניות לטווח קצר או ביטוח נסיעות. סטודנטים בינלאומיים בוויזות זמניות אינם צריכים לקנות תוכנית תואמת ACA במהלך חמש שנותיהם הראשונות במדינה.

אבל מה עם עלות החיסונים?

בתי חולים וספקים אחרים עשויים לקבוע מחירים משלהם לשירותים, ויוצרים מחירונים הנקראים ChargeMasters. מבטחים מנהלים משא ומתן על הנחות לשירותים שהם מסכימים לכיסוי. אנשים ללא כיסוי ביטוחי בדרך כלל נמצאים על הוו עבור הסכום המלא.

"אחד החלקים המתסכלים ביותר במערכת הבריאות שלנו הוא שאנשים שאין להם כיסוי לביטוח בריאות צריכים לשלם הרבה יותר מכפי שאפילו חברת ביטוח הבריאות תשלם", אמרה סטייסי דושצינה, פרופסור לפוליסת בריאות במרכז הרפואי באוניברסיטת ונדרבילט.

אמנם המחירים יכולים להשתנות, אך מחירון התוכנית של CDC לילדים מציג את החיסון ל- MMRV – הידוע גם בשם המותג Proquad – עולה כ- 278 דולר במגזר הפרטי. מחירי הצרכנים של Proquad בבתי המרקחת באזור Galveston נעים בין 285 $ ל- 326 $, על פי אתר מעקב אחר מרשם עלות GoodRX.

פיקרינג של UTMB אמר ל- KFF Health News כי בתחילה, הביטוח של משפחת נגוין הוזן באופן שגוי על ידי צוות המרפאה, כך שהם לא העלו כי התוכנית שלו לא מכסה חיסונים. אם היו להם, סביר להניח ש- UTMB היה בודק אם תוכנית החיסונים לילדים בטקסס תכסה את עלות הזריקות, ותגבה רק את דמי הניהול הקטנים של התוכנית.

שגיאה שנייה נחשפה כאשר פיקרינג בדק את החשבון. לדבריו, Chargemaster של UTMB עודכן כמה חודשים קודם לכן ומחירי החיסונים עבור אלה שאינם מקבלים יריות באמצעות תוכנית החיסון לילדים נרשמו בכמויות גבוהות באופן שגוי, וכתוצאה מכך הוא מחויב בבנו של מחיר נגוין.

פיקרינג אמר כי המחירים תוקנו, אם כי סירב לציין נתונים מדויקים.

ההחלטה

בנוסף ליצירת קשר עם המבטח, נגוין פנה למשרדים הכספיים ב- UTMB, וביקש הפחתה או ויתור על העמלות.

באמצע מאי, UTMB שלחה לנגוין הצעת חוק מתוקנת לביקור במשרדו של בנו. היא החלה הנחה בתשלום עצמי של 50%, שלדברי אתר האינטרנט שלה מוצעת לאלה שאינם מבוטחים. סך הכל המתוקן שלו היה 1,266 דולר, 711 $ מהם נועדו לחיסון MMRV.

"ציפיתי שהם יוותרו על עלות החיסון לילדים שלי או לפחות יפחיתו אותה יותר, במיוחד עבור חיסון MMRV", אמר נגוין וציין כי משפחתו עדיין תהיה קשורה בניסיון לשלם את החשבונות שלהם.

לאחר שפייקרינג שוחח עם KFF Health News, נציג שירות לקוחות פנה לנגיין, ויתר על עלות החיסונים. הצעת החוק החדשה שלו הייתה 202.75 דולר לביקור במשרדו של בנו, כמו גם סכומים קטנים יותר באותה מידה עבור הטיפול הרפואי של בנותיו.

הנסיגה

מומחי חיוב רפואי אומרים שזה תמיד רעיון טוב לבדוק עם המבטח שלך לפני טיפולים אלקטיביים כמו בדיקות או חיסונים כדי לגלות מה מכוסה וכמה אתה יכול.

סטודנטים בינלאומיים ואחרים שרוכשים תוכניות שאינן תואמות ACA, כמו כיסוי לטווח קצר, צריכים לבחון בזהירות את היתרונות שלהם, מכיוון שלעתים קרובות יש מגבלות.

עבור שירותים מסוימים, כולל חיסונים, יתכנו אפשרויות בעלות נמוכה יותר.

קונסטנס אלמנדארז, מנהל החיסון במחוז הבריאות במחוז גלווסטון, אמר בהודעת דוא"ל כי מחלקות בריאות ציבוריות רבות, כולל גלווסטון, מציעות חיסונים בחינם באמצעות תוכנית החיסון לילדים לאותם 18 ומטה שהם זכאים, כולל אנשים ללא ביטוח או שהביטוח שלהם אינו מכסה חיסונים.

אולם תוכניות אלה מאוימות פוטנציאליות כאשר ממשל טראמפ מכנה פיטורים של עובדים פדרליים ועובר לבטל מענקים למחלקות הבריאות.

לבסוף, תוכלו לבקש הנחה. ספקים רפואיים רשאים להציע הנחות בתשלום עצמי לחולים שאינם מבוטחים או מבוטחים, או מדיניות לטיפול צדקה לאלה העומדים בדרישות הכנסה מוגדרות.

הצעת החוק לחודש היא חקירה שהוקפאה על ידי KFF Health News, והוושינגטון פוסט הוא זה שמנתח ומסביר שטרות רפואיים. מאז 2018, סדרה זו סייעה לחולים רבים ולקוראים להפחית את החשבונות הרפואיים שלהם והיא צוטטה בבתי מזמנים, בקפיטול ארה"ב ובבית הלבן. האם יש לך חשבון רפואי מבלבל או מקומם שאתה רוצה לחלוק? ספר לנו על זה!