הדמיית תהודה מגנטית (MRI) וניקור מותני (LP) לא תמיד יהיו נחוצים לאבחון וניהול סיבוך נוירולוגי רציני הקשור לטיפול בתאי T CAR, על פי מחקר חדש. הדם מתקדם לימוד. הממצאים אימתו עוד יותר את השימוש באלקטרואנצפלוגרמה (EEG) – בדיקה לא פולשנית המודדת פעילות חשמלית במוח – בניהול נוירוטוקסיות זו.
כאשר מטפלים בחולים עבור רעילות הקשורות לתאי T, אנו בדרך כלל עוקבים אחר הנחיות די נוקשות המבוססות על מחקרים בשלב ראשון ושני, ויש מעט עד אין ראיות קליניות לאימות אלה. חלק מהבדיקות הללו, כמו ניקור מותני, עלולות להיות מכבידות ופולשניות ביותר עבור מטופלים. כאן, רצינו לקבל תחושה טובה יותר של מתי ההתערבויות הללו נחוצות לעומת מתי נוכל להסתדר בלעדיהם".
ד"ר גיום מנסון, המטולוג בבית החולים האוניברסיטאי ברן ברן, צרפת, ומחבר בכיר של המחקר
המחברים ביקשו להעריך את נחיצותן של שלוש בדיקות אבחון המשמשות לניהול הטיפול במקבלי טיפול בתאי T מסוג CAR שחווים תסמונת נוירוטוקסיות הקשורה לתאי מערכת החיסון (ICANS). בעוד שהמנגנונים הבסיסיים של ICANS אינם מובנים לחלוטין, חולים עם ICANS עשויים לחוות מגוון של תסמינים נוירולוגיים, כולל בלבול, רעידות, התקפים, ובמקרים נדירים, נפיחות מוחית חמורה ותרדמת.
הנחיות אבחון לאומיות ובינלאומיות ממליצות לספקי שירותי בריאות לבצע MRI, LP ו/או EEG, בהתבסס על חומרת הסיבוך, לפני תחילת הטיפול ב-ICANS. התערבויות אלו הן יקרות, יכולות להיות פולשניות ודורשות משאבים נרחבים בבית החולים. יתר על כן, התערבויות אלו משמשות בדרך כלל כדי לשלול מצבים אחרים וטיפולים משתנים רק לעתים רחוקות על ידי תוצאות הבדיקות הללו.
מחברי המחקר אספו נתונים מ-190 חולים שטופלו בתאי CAR T במרכז החולים האוניברסיטאי ברן מאוגוסט 2018 עד ינואר 2023. מתוך כלל החולים במחקר, כ-62% היו גברים, והגיל הממוצע היה בני 64, עם גילאים שנעים בין 15 ל-81. רוב החולים טופלו בסוג של לימפומה הנקראת לימפומה של תאי B גדולות (Refractory/relapsed diffuse large cell BCL Lymphoma) (בסביבות 73%). במהלך הטיפול, כ-48% מהחולים פיתחו ICANS.
כל משתתפי המחקר נפגשו עם נוירולוג ועברו סריקת MRI כהערכת בסיס לפני שקיבלו עירוי CAR T-cell. בקרב אלו שחוו ICANS, פרוטוקול הטיפול שלהם היה תלוי במקרה הייחודי ובהמלצת הרופא, בהתאם להנחיות הקיימות. רוב החולים עם ICANS (80%) עברו לפחות התערבות אחת, ושלישית (34%) עברו את כל השלושה (MRI, LP ו-EEG).
החוקרים העריכו כיצד ההתערבויות השונות השפיעו על הטיפול בחולה, כגון כיצד נקבעו תרופות, למשל, אנטיביוטיקה וטיפול נגד התקפים, בהתבסס על ממצאים חריגים וכיצד קורסי טיפול אלו שינו את תוצאות המטופל.
מתוך 78% מהמטופלים שעברו סריקות MRI, 80% מהסריקות הראו תוצאות תקינות. רק ל-4% מאלה עם ממצא חריג היה שינוי בתוכניות הטיפול. כ-47% מהחולים עברו דקירות מותניות, ואף מקרים לא זיהו זיהומים פעילים, אך ל-7% מהחולים היה שינוי בטיפול על סמך חשד לזיהומים. מבין 56% מהחולים שקיבלו EEG, רק 18% מהסריקות הללו הראו תוצאות תקינות. ב-45% מהחולים, בדיקות EEG זיהו חוסר תפקוד מוחי, ובמקרים מסוימים, סימנים של התקפים, אפילו באלה ללא תסמינים קודמים. כתוצאה מכך, 16% מתכניות הטיפול שונו על סמך ממצאי EEG חריגים.
התוצאות גילו בסופו של דבר שתוצאות חריגות היו שכיחות יותר בחולים עם ICANS חמור יותר. תוצאות ה-MRI היו לרוב תקינות ובעוד ש-LP ו-EEG הראו לעתים קרובות חריגות, זה היה תכוף יותר במקרים חמורים יותר של ICANS.
בכל הנוגע להחלטות טיפוליות, ה-MRI הוביל לעיתים רחוקות לשינויים, LP הוביל לעיתים לטיפולים מיותרים בחשד לזיהומים, ו-EEG הביא לרוב להתאמות לתרופות אנטי אפילפטיות.
מחקר זה מוגבל על ידי גודל המדגם הקטן יחסית שלו ודורש אימות על ידי מחקרים קליניים נוספים. עם זאת, ממצאים אלו מצביעים על כך ש-LP ו-MRI לא תמיד יהיו נחוצים עבור כל החולים עם ICANS, מכיוון שלעתים קרובות הם לא השפיעו על הטיפול. עם זאת, EEG הוביל לעתים קרובות להתאמות בתרופות, מה שמרמז על כך שהיא נותרה התערבות אבחנתית הכרחית.
בסופו של דבר, ד"ר מנסון משדר שתוצאות אלו מייצגות קריאה לפעולה לעדכון הנחיות קיימות לניהול ICANS בהתבסס על ראיות קליניות. הוא מדגיש שתוצאות אלו אינן מרמזות על מתרגלים לעולם לא לבצע MRI או LP, רק שייתכן שלא יהיה צורך בהם בכל המקרים. אם ראיות נוספות יאשרו ש-MRI ו-LPs אינם נחוצים בכל המקרים של ICANs, הנחיות מתוקנות עשויות לחסוך למטופלים זמן וכסף ולחסוך מהם הליכים רפואיים מיותרים.
"המקרה של כל מטופל שונה, והממצאים הללו בהחלט לא אומרים שצריך או לא צריך לבצע בדיקות מסוימות", אמר ד"ר מנסון. "עשינו את המחקר הזה כדי ליצור ראיות קליניות כדי לספק הנחיות התומכות ברופאים בקבלת החלטות קליניות בעת טיפול בחולים עם מצבים מורכבים ולעיתים חמורים אלה."
