בעת החלפת מסתם אבי העורקים, שורש אבי העורקים קטן יכול להגביל את גודל המסתם התותב שניתן להשתיל. אם המסתם החדש קטן מדי ביחס לגוף המטופל, הלב חייב להמשיך לפעול נגד התנגדות מוגברת – מה שנקרא אי התאמה בין מטופל לתותב, הקשור לתוצאות קליניות גרועות יותר. כעת פותחה טכניקת ניתוח חדשה במחלקה לניתוחי אבי העורקים הלב והחזה באוניברסיטה הרפואית של וינה ובבית החולים האוניברסיטאי בוינה, המאפשרת הרחבת שורש אבי העורקים בצורה פשוטה יחסית ופולשנית זעיר. זה מאפשר השתלת מסתמים תותבים גדולים יותר באופן משמעותי, משפר את זרימת הדם ובמקביל יוצר תנאים טובים יותר לאפשרויות טיפול עתידיות. השיטה החדשה והממצאים הקליניים הראשוניים פורסמו בכתב העת לניתוחי לב JTCVS Techniques.
החלפת מסתם אבי העורקים החולה נחשבת לאחד מסיפורי ההצלחה של ניתוחי לב. זה התחיל ב-1960 עם השתלות השסתום הראשונות. במהלך עשרות השנים שחלפו מאז פותחו והושתלו מסתמים תותבים מכניים וביולוגיים רבים ושונים. בעיה אחת נותרה ללא שינוי מאז תחילתה של החלפת מסתם אבי העורקים כירורגית: הטבעת הנדרשת לעיגון המסתם התותב יכולה להגביל את זרימת הדם האפקטיבית מהחדר השמאלי לתוך אבי העורקים – במיוחד בחולים עם שורש אבי העורקים קטן.
כיום, נושא זה הופך למשמעותי עוד יותר מכיוון שהבחירה במסתם התותב הראשוני חייבת לקחת בחשבון לא רק את הפעולה הנוכחית אלא גם את כל אסטרטגיית הטיפול של המטופל לכל החיים. ברוח 'ניהול חיים' מודרני, יש לשקול אפוא כבר בהליך הראשון שבו נותרו אפשרויות פתוחות להתערבויות הבאות – כגון השתלת מסתם אאורטלי (TAVI) בתוך תותבת כירורגית קיימת. גודל המסתם התותב הראשון בנדיבות ככל האפשר יכול ליצור את התנאים המכריעים לכך. כעת נעשה צעד מכריע במחלקה לניתוחי אבי העורקים הלב והחזה באוניברסיטה הרפואית של וינה ובבית החולים האוניברסיטאי של וינה (AKH): פותחה שיטה פשוטה יחסית מבחינה טכנית כירורגית, משנה רק במעט את ההליך שנקבע, ובו בזמן לוקחת בחשבון את האנטומיה הטבעית של שורש אבי העורקים.
הבעיה: טבעת התפר תופסת מקום
מסתם אבי העורקים הוא המסתם בין החדר השמאלי לאבי העורקים. אם יש צורך להחליפו, התותב נתפר לתוך מה שנקרא טבעת אבי העורקים באמצעות טבעת תפר. טבעת תפר זו דורשת מקום – וזו הסיבה שבגלל תותבות המסתם מבוססות, פתיחת התותבת לרוב קטנה מהפתיחה הטבעית של המסתם. אם הטבעת של אבי העורקים קטנה באופן טבעי, ניתן להשתיל רק תותבת קטנה. אם התותבת קטנה מדי ביחס לגוף המטופל, הלב צריך לשאוב נגד התנגדות מוגברת. זה מכונה אי התאמה בין מטופל לתותבת, הקשורה לתוצאות גרועות יותר. תותבות גדולות יותר מציעות גם סיכויים טובים יותר אם טיפול נוסף עם צנתר בתוך המסתם הקיים יהיה נחוץ שנים מאוחר יותר.
טכניקת אלפרד קוצ'ר
אלפרד קוצ'ר, ראש צוות מסתמי הלב במחלקה לניתוחי אבי העורקים הלב והחזה באוניברסיטה הרפואית של וינה ובבית החולים האוניברסיטאי בוינה, תיאר לראשונה את 'טכניקת אלפרד קוצ'ר' – שנקראת על שמו – להגדלת שורש אבי העורקים ביוני 2025 ופרסם את ההליך בכתב העת לניתוחי לב JTCVS Techniques. מאז, השיטה שימשה בהצלחה ב-MedUni Vienna והיא מיושמת כעת גם במרכזים ברחבי אירופה וארה"ב.
הפעולה מתחילה באותו אופן כמו החלפת מסתם אבי העורקים קונבנציונלית. רק לאחר מדידת הטבעת של אבי העורקים מתקבלת החלטה האם יש צורך בהגדלה. לשם כך מגדילים את שורש אבי העורקים באמצעות חתך בצורת T ומשוחזר עם טלאי בצורת מיוחד. העורקים הכליליים נותרים לא מושפעים, והצורה הטבעית של שורש אבי העורקים נשמרת במידה רבה. זה מאפשר להשתיל מסתמים תותבים שגדולים לפחות בשני גדלים.
היתרון העיקרי של הטכניקה שלנו הוא שבהתחלה אנחנו ממשיכים כמו בהחלפת מסתם אבי העורקים קונבנציונלית ורק צריכים להחליט אם יש צורך בהגדלה לאחר ביצוע המדידות. עם שלב כירורגי נוסף פשוט יחסית, נוכל להשתיל מסתמים תותבים גדולים משמעותית מבלי להשפיע על העורקים הכליליים. חשוב במיוחד שהטכניקה תתבצע לא רק באמצעות גישה קונבנציונלית אלא גם בשיטות זעיר פולשניות ואפילו אנדוסקופיות".
אלפרד קוצ'ר, ראש צוות מסתמי הלב, המחלקה לניתוחי אבי העורקים הלב והחזה באוניברסיטה הרפואית של וינה ובבית החולים האוניברסיטאי וינה
המחלקה לניתוחי אבי העורקים הלב והחזה, בראשות דניאל זימפפר, משחקת אפוא תפקיד בינלאומי מוביל בפיתוח נוסף של החלפת מסתם אבי העורקים כירורגית. המטרה היא להתגבר על המגבלות הקיימות של הפעולה תוך יצירת דרכי גישה פחות פולשניות ותנאים אופטימליים ל"ניהול חיים" ארוך טווח של חולים.
החלפת מסתם אבי העורקים עוברת שיפוץ מלא
הטכניקה החדשה היא חלק מיוזמה רחבה יותר: בתוך המחלקה, החלפת מסתם אבי העורקים כירורגית עוברת שיפוץ וסטנדרטיזציה מוחלטת. ראשית, הממדים הטבעיים של טבעת אבי העורקים נמדדים באמצעות ראש מדידה ישים אוניברסלי. לאחר מכן נבחר השסתום המתאים. אם טבעת אבי העורקים קטנה מדי, שורש אבי העורקים מורחב בטכניקת אלפרד קוצ'ר. כחלק מפיתוח זה, מספר גילויי המצאה הוגשו לפטנט בשיתוף המחלקה להעברת טכנולוגיה ב-MedUni Vienna.
ההליך הסטנדרטי מבוסס על עיקרון פשוט: כיום, מסתם תותב מתוכנן להחזיק מעמד לכל החיים, לא רק לניתוח בודד.
בניתוח מסתם אבי העורקים, עלינו לקחת בחשבון כעת לא רק את הניתוח המיידי אלא גם את כל מסלול הטיפול הבא של המטופלים שלנו. שסתום תותב גדול מספיק הוא תנאי מוקדם לכך. הטכניקה החדשה מרחיבה את יכולתנו ליצור תנאים אופטימליים לטיפול ארוך טווח כבר מההליך הראשון".
דניאל זימפפר, ראש המחלקה לניתוחי אבי העורקים הלב והחזה
