לאה קוביץ' משכה צמחים פולשים באחו ליד ביתה סוף שבוע אחד בסוף אפריל כאשר קרציה נצמדה לרגלה.
היא לא הבחינה בחיידק הזעיר עד יום שני, כששריר השוק שלה התחיל להרגיש כואב. היא קבעה תור באותו בוקר עם רופא טל-בריאות – כזה שהומלץ על ידי קופת החולים שלה – אשר רשם קורס של 10 ימים של דוקסיציקלין למניעת מחלת ליים והציע בחום לראות אותה באופן אישי. אז, מאוחר יותר באותו יום, היא הלכה למרפאת כניסה ליד ביתה בברונסוויק, מיין.
וטוב שעשתה. אנשי המרפאה מצאו קרציה נוספת על גופה באותו ביקור. לא רק זה, אחת הקרציות נבדקה חיובית לליים, זיהום חיידקי שאם לא מטופל, עלול לגרום למצבים חמורים המשפיעים על מערכת העצבים, הלב והמפרקים. רופאים רשמו מנה חד פעמית חזקה יותר של תרופות המרשם.
"יכולתי להיות ממש חולה", אמר קוביץ'.
אבל חברת הביטוח של קוביץ' הכחישה כיסוי לביקור הכניסה. הסיבה שלו? היא לא השיגה הפניה או אישור מראש לכך. "התוכנית שלך לא מכסה טיפול מסוג זה בלעדיו, אז שללנו את האישום הזה", הסביר מסמך מחברת הביטוח שלה.
מבטחי בריאות טוענים זה מכבר שאישור מוקדם – כאשר קופות חולים דורשות אישור ממבטח לפני שמישהו מקבל טיפול – מפחית בזבוז והונאה, כמו גם נזק פוטנציאלי לחולים. ובעוד שדחיות ביטוח קשורות לעיתים קרובות לטיפול בעלות גבוהה, כמו טיפול בסרטן, עקיצת הקרצייה הזעירה של קוביץ' חושפת כיצד מדיניות אישור מוקדם יכולה לחול על טיפולים הנחשבים לזולים והכרחיים מבחינה רפואית.
מתחייב לתקן את התהליך
ממשל טראמפ הודיע הקיץ כי עשרות מבטחי בריאות פרטיים הסכימו לבצע שינויים מפליגים בתהליך האישור המוקדם. ההתחייבות כוללת שחרור מוחלט של שירותים רפואיים מסוימים מדרישות הרשאה מוקדמת. המבטחים גם הסכימו להאריך תקופת חסד לחולים שיחליפו קופות חולים, כך שהם לא יתקלו מיד בכללי אישור מראש שמשבשים את הטיפול המתמשך.
מהמט עוז, מנהל המרכז לשירותי Medicare & Medicaid, אמר במהלך מסיבת עיתונאים ביוני כי חלק מהשינויים יחולו עד ינואר. אבל, עד כה, הממשלה הפדרלית הציעה מעט פרטים לגבי אילו קודי אבחון מתויגים לשירותים רפואיים לצורכי חיוב יהיו פטורים מאישור מוקדם – או כיצד חברות פרטיות יישאו באחריות. לא ברור אם מקרים של מחלת ליים כמו זה של קוביץ' יהיו פטורים מאישור מוקדם.
כריס בונד, דובר AHIP, קבוצת הסחר העיקרית של תעשיית ביטוחי הבריאות, אמר שמבטחים התחייבו ליישם כמה שינויים עד 1 בינואר. חלקים אחרים של ההתחייבות יימשכו זמן רב יותר. לדוגמה, מבטחים הסכימו לענות על 80% מהאישורים המוקדמים ב"זמן אמת", אך לא עד 2027.
אנדרו ניקסון, דובר משרד הבריאות ושירותי האנוש האמריקאי, אמר ל-KFF Health News כי השינויים שהובטחו על ידי חברות הביטוח הפרטיות נועדו "לחתוך בירוקרטיה, להאיץ החלטות טיפול ולעודד שקיפות", אך "ייקח להם זמן להשיג את השפעתם המלאה".
בינתיים, כמה מומחי מדיניות בריאות ספקנים שחברות ביטוח פרטיות יממשו את ההבטחה. זו לא הפעם הראשונה שמבטחי בריאות גדולים נשבעו לבצע רפורמה באישור מוקדם.
בובי מוקמאלה, נשיא איגוד הרפואה האמריקאי, כתב ביולי כי ההבטחות שנתנו מבטחי בריאות ביוני לתיקון המערכת "כמעט זהות" לאלו שהציגה תעשיית הביטוח ב-2018.
"אני חושב שזו הונאה", אמר ניל שאה, מחבר הספר "מבוטח עד מוות: איך ביטוח בריאות מתעלל על האמריקאים – ואיך אנחנו לוקחים את זה בחזרה".
חברות הביטוח חתמו על התחייבותו של הנשיא דונלד טראמפ להקל על הלחץ הציבורי, אמר שאה. הזעם הקולקטיבי שהופנה כלפי חברות הביטוח היה עז במיוחד בעקבות הריגתו של מנכ"ל UnitedHealthcare בריאן תומפסון בדצמבר. עוז אמר במפורש כי ההתחייבות של קופות החולים נעשתה בתגובה ל"אלימות ברחובות".
שאה, למשל, לא מאמין שחברות יפעלו בצורה משמעותית.
"בעיית ההכחשות מחמירה", אמר שאה, שהקים את Counterforce Health, חברה המסייעת לחולים לערער על דחיות ביטוח באמצעות בינה מלאכותית. "אין אחריות".
מפצח את התיק
החשבון של קוביץ' עבור המינוי שלה למרפאה היה 238 דולר, והיא שילמה עבורו מכיסה לאחר שנודע לה שחברת הביטוח שלה, Anthem, לא מתכננת לכסות אגורה. ראשית, היא ניסתה לערער על ההכחשה. היא אף השיגה הפניה רטרואקטיבית מהרופא הראשי שלה התומכת בנחיצות הביקור במרפאה.
זה לא עבד. המנון שוב הכחיש סיקור לביקור. כשקוביץ' התקשרה לברר מדוע, היא אמרה שהיא נותרה עם הרושם שנציג ההמנון שאיתו דיברה לא הצליח להבין את זה.
"זה היה כמו מעל הראש שלהם או משהו", אמר קוביץ'. "זה כל מה שהם היו אומרים, שוב ושוב: שזה חסר אישור מוקדם".
ג'ים טרנר, דובר של Anthem, ייחס מאוחר יותר את ההכחשות של קוביץ' ל"טעות חיוב" שנעשתה על ידי MaineHealth, מערכת הבריאות המפעילה את המרפאה שבה היא ביקשה טיפול. השגיאה של MaineHealth "גרמה לכך שהתביעה טופלה כביקור מומחה במקום ביקור במרכז/טיפול דחוף", אמר טרנר ל-KFF Health News.
הוא לא סיפק תיעוד המוכיח כיצד אירעה שגיאת החיוב. מסמכים רפואיים שסופקו על ידי קוביץ' מראים ש-MaineHealth קודדה את ביקור ההליכה שלה כ"נשיכת קרציה ברגל תחתונה, מפגש ראשוני", ולא ברור מדוע Anthem פירש זאת כביקור מומחה.
לאחר ש-KFF Health News יצרה קשר עם Anthem בשאלות לגבי הצעת החוק של קוביץ', טרנר אמר שהחברה "היתה צריכה לזהות את שגיאת החיוב מוקדם יותר בתהליך ממה שעשינו ואנו מתנצלים על הבלבול שזה גרם לגב' קוביץ'".
קרוליין קורניש, דוברת מטעם MaineHealth, אמרה שזו לא הפעם היחידה בה Anthem מכחישה כיסוי לחולים המחפשים טיפול דחוף ב-MaineHealth. לדבריה, כללי העיבוד של Anthem מיושמים לעתים באופן שגוי על ביקורי כניסה, מה שמוביל ל"הכחשות בלתי הולמות".
לדבריה, ביקורים אלה אינם צריכים לדרוש אישור מוקדם והמקרה של קוביץ' ממחיש כיצד חברות הביטוח משתמשות לעתים קרובות בהכחשות מנהליות כתגובה ראשונה.
"MaineHealth מאמינה שמבטחים צריכים להתמקד בתשלום עבור הטיפול שהחברים שלהם צריכים, במקום ליצור מכשולים המעכבים את הכיסוי ומסתכנים בהרתעת מטופלים מלפנות לטיפול", אמרה. "המערכת נוטה לעתים קרובות מדי כנגד אותם אנשים שהיא נועדה לשרת."
בינתיים, באוקטובר, שלח Anthem לקוביץ' הסבר מעודכן על הטבות המראה ששילוב של תשלומים והנחות של חברת ביטוח יכסה את כל עלות המינוי. היא אמרה שנציג החברה התקשר אליה והתנצל. בתחילת נובמבר היא קיבלה החזר של 238 דולר.
אבל לאחרונה היא גילתה שהמינוי השנתי שלה לעיניים מחייב כעת הפניה מהרופא הראשי שלה, על פי כללים חדשים שנקבעו על ידי Anthem.
"המגמה נמשכת", אמרה. "עכשיו אני בקיא יותר בדרכים שלהם."
