חולה במדיקאיד עבר התקף לב בעת נסיעה. הוא היה חייב כמעט 78,000 דולר.

ביום חג המולד בפארק המים המקורה של ווטיקי, הנס וירט התפתל מלעקוב אחר בנו במדרגות למגלשות המים.

הנשימה של וירט נעשתה יותר עמוקה ברגע שחזרו למלון הסמוך, שם הם וחברתו של וירט שהו בזמן שביקרו במשפחה בראפיד סיטי, דרום דקוטה.

ואז הוא גדל בחילה והלך חיוור. וירט חשב שהסיבה עשויה להיות שינוי הגובה בין ביתו בדלטונה, פלורידה – 33 מטרים מעל פני הים – ועיר מהירה, בקצה הגבעות השחורות. אבל בנו בן ה -12 היה מודאג וקרא לאמבולנס.

"יכולתי לומר במבט בעיניו שיש בזה משהו קצת יותר", אמר וירט. "אז אני יכול להודות לבני שהציל את חיי."

התברר שהילד בן ה -62 עבר התקף לב. "מתנה לחג המולד מחורבן", אמר וירט.

חובשים התייצבו וירט לפני שלקח אותו לבריאות האנדרטה – בית החולים היחיד בעיר המהירה עם חדר מיון – שם טופל במשך יומיים.

ואז הגיע הצעת החוק.

ההליך הרפואי

חובשים השתמשו בדפיברילטור כדי לשחזר קצב לב רגיל. רופאים בבית החולים העניקו ל- WRIRT תרופות שונות, השתמשו באלקטרוקרדיוגרף ובמכשירי אבחון ומעקב אחרים והכניסו סטנטים לעורקים שלו כדי לשפר את זרימת הדם לליבו.

הצעת החוק הסופית

95,523.73 דולר, כולל 32,998.90 $ עבור ציוד רפואי, הקשורים לרוב לסטנטים, ו- 28,879 דולר לטיפול במעבדת צנתור לב. לאחר התאמות בית חולים שלא פורטו לחשבון, Wirt חייב 77,574.44 דולר.

בעיית החיוב: Medicaid על קווי מדינה

Wirt מכוסה על ידי תוכנית Medicaid של פלורידה באמצעות Sunshine Health, תוכנית טיפול מנוהלת. אולם בית החולים בדרום דקוטה סירב להגיש את הצעת החוק לתוכנית שלו מחוץ למדינה, במקום זאת שלח אותו לווירט ובסופו של דבר איים לשלוח את החוב לסוכנות גבייה.

Medicaid, תוכנית ביטוח הבריאות הממשלתית בעיקר עבור אנשים בעלי הכנסה נמוכה ובעלי מוגבלות, ממומנת במשותף על ידי הממשלה הפדרלית והמדינות. המדינות אחראיות לניהול Medicaid, ורוב החוזה עם חברות ביטוח פרטיות כמו Sunshine Health.

החוק הפדרלי אומר כי תוכניות מדיקאיד ממלכתיות חייבות להחזיר לבתי חולים מחוץ למדינה לטיפול במוטבים במקרה חירום.

בתי חולים רבים מחייבים תוכניות מדיקאיד מחוץ למדינה במצבים כאלה. אם הם לא עושים זאת, הם מסתכנים שלא יוחזרו כלל, מכיוון שמקבלי Medicaid ככל הנראה לא יוכלו להרשות לעצמם שטרות גדולים, אמרה קייטי דברייר, שהייתה מנהלת משפטית בפרויקט הצדק הבריאותי בפלורידה כשדיברה עם KFF Health News באפריל.

אבל אין חוק פדרלי המחייב אותם לעשות זאת, אמרה.

חוות הדעת של בית המשפט הפדרלי ציינו כי בתי חולים אינם נדרשים לחייב את מדיקאיד עבור כל נהנה פרטני שהם מטפלים בהם, גם אם הם בדרך כלל מקבלים את מדיקאיד.

דובר בית החולים סטפני צ'לברג, אמר כי דובר בית החולים סטפני צ'לברג. היא אמרה ל- KFF Health News כי אנדרטה בילס Medicaid מתכננת רק בדרום דקוטה וארבע מדינות גובלות: וויומינג, מונטנה, נברסקה ומינסוטה.

באתר בית החולים נמסר כי חולי מדיקאיד שאינם רשומים לאחת מאותן מדינות "אחראים לכל אישום."

נציג בית החולים כתב בהודעה ל- Wirt.

על פי אתר Medicaid של פלורידה, ספקי מחוץ למדינה שטיפלו באחד הנרשמים שלה חייבים להגיש חמישה מסמכים כדי לחייב את התוכנית, כולל בקשה לשישה עמודים, עותק של רישיון הספק וטופס תביעה.

התהליך שונה בכל מדינה, ותוכניות רבות של Medicaid מחזירות ספקי מחוץ למדינה בשיעורים נמוכים יותר מאלו שנמצאים במדינה, על פי נציבות התשלום והגישה של Medicaid ו- CHIP, סוכנות פדרלית שמייעצת לקונגרס.

מחסומי הרשמה של ספקים משאירים את "המוטבים במצב בלתי נסבל, ומונעים מהם לגשת לכיסוי אליו הם זכאים כחוק", אמר צ'לברג.

וירט החליט להגיש את הצעת החוק שלו לתוכניתו של מדיקאיד בכוחות עצמו. אבל לדבריו, Sunshine Health אמר לו שזה יכול רק לעבד שטרות שהתקבלו ישירות מהספקים.

אליזבת בויד, דוברת סאנשיין בריאות, אמרה ל- KFF Health News כי צוותה יצר קשר עם בית החולים בשמו של וירט. היא לא הגיבה כשנשאלה מדוע התוכנית לא יכולה לעבד חשבונות שהוגשו על ידי מטופלים או מה עוד יכול היה לעשות כדי לעזור לוורט.

ההחלטה

ימים ספורים לאחר ש- KFF Health News שלחה בדוא"ל גורמים ב- Monument Health עבור הסיפור הזה, וירט הבחין במאזן שלו שנמצא במעל 77,000 $ ל- 0 $.

צ'לברג אמר ל- KFF Health News כי אנדרטת בריאות כיסתה את הצעת החוק של וירט באמצעות תוכנית Charity Carity שלה. היא אמרה כי "מטופלים מתאימים" מספרים על התוכנית וכי "לפני שנשלח כל הצעת חוק לאוספים, מעריכים לקבוע אם המטופל עשוי להיות זכאי למדיניות הסיוע הכספי שלנו."

כדי לשמור על מעמד פטור ממס, על בתי חולים ללא מטרות רווח להיות בעלי תוכניות המספקות טיפול חינם או מוזל לחולים שאינם יכולים להרשות לעצמם את החשבונות שלהם.

אולם וירט אמר שכאשר יצר קשר לראשונה בבריאות האנדרטה לאחר שקיבל את החשבון שלו ואמר שהוא לא יכול להרשות לעצמו לשלם אותה, גורמים רשמיים לא הזכירו את התוכנית. הוא אמר שהם לא חולקים משאבים כששאל אם יש קבוצות חיצוניות שיכולות לעזור לו לשלם את החשבון. וירט אמר כי אנשי בית החולים רק המליצו להקים תוכנית תשלום, אך החשבונות החודשיים עדיין היו גבוהים מכדי שהוא יכול להרשות לעצמו. "יש סיבה שאני על מדיקאיד," אמר וירט. "זה רק מעבר לי איך הם יכולים לצפות ממישהו שהיה לו מדיקאיד לבוא עם כסף כזה. זה לא מציאותי."

הנסיגה

שרה סומרס, מנהלת משפטית בתוכנית לדיני הבריאות הלאומיים, אמרה כי "שוליים במערכת Medicaid" לא פעלו נכון במצבו של וירט. "אף אחד לא מפעיל את עצמם מספיק כדי פשוט להחליק את הדרך לאדם הזה."

המדינות אחראיות לניהול Medicaid ולכן הן ה"גלגל "העיקרי, אמר סומרס. היא אמרה כי חברות הטיפול המנוהל על ידי Medicaid אמורות גם להתערב.

סומרס ודברייר אמרו כי מקבלי Medicaid המקבלים שטרות שהם לא חושבים שהם חייבים להגיש תלונה לתוכנית Medicaid של מדינתם, ואם יש להם תכנית הטיפול המנוהל שלהם. הם יכולים גם לשאול האם יש עובדת CAS של Medicaid או טיפול מנוהל שיכול לתמוך בשמם.

עורכי הדין אמרו כי על המטופלים לפנות גם למרפאת סיוע משפטי או לחברה להגנת צרכנים המתמחה בחובות רפואיים. דברייר אמר כי ארגונים אלה יכולים לעזור להגיש תלונות ולתקשר עם בית החולים.

דברייר אמרה כי אם היא סייעה לווירט, היא הייתה שולחת מייד מכתב למונומנט בריאות שמורה לו להפסיק לחייב אותו ולהירשם עם פלורידה מדיקאיד כדי להגיש את הצעת החוק שלו או להציע לו טיפול צדקה.

וירט אמר כי הרופאים שטיפלו בו והטיפול הרפואי שקיבל במונומנטים בריאות היו מצוינים. הוא אמר שהוא דיבר על נוהלי החיוב של בית החולים מכיוון שהוא לא רוצה שאחרים יסבלו את אותה חוויה.

"אם אני חולה ויש לי התקף לב, אני צריך להיות בטוח שאני עושה את זה כאן בפלורידה עכשיו במקום מדינה אחרת," הוא התבדח.

הצעת החוק לחודש היא חקירה שהוקפאה על ידי KFF Health News, והוושינגטון פוסט הוא זה שמנתח ומסביר שטרות רפואיים. מאז 2018, סדרה זו סייעה לחולים רבים ולקוראים להפחית את החשבונות הרפואיים שלהם והיא צוטטה בבתי מזמנים, בקפיטול ארה"ב ובבית הלבן. האם יש לך חשבון רפואי מבלבל או מקומם שאתה רוצה לחלוק? ספר לנו על זה!