הרפובליקנים מסתכלים על חתכים למדיקאיד. מה זה Medicaid, שוב?

בינואר, במהלך דיון בקונגרס בדרכו להיות מזכיר המחלקה לשירותי בריאות ושירותי אנוש, טעה רוברט פ. קנדי ​​ג'וניור על פרטים בסיסיים על מדיקאיד – תוכנית שהוא מפקח כעת עליה.

הוא אמר כי Medicaid ממומנת במלואה על ידי הממשלה הפדרלית (זה לא) וכי נרשמים רבים אינם מרוצים מעלויות גבוהות מהכיס (Engrolees Pay Limited, אם בכלל, עלויות הכיס).

Medicaid הוא מורכב. התוכנית הפדרלית הממלכתית של 880 מיליארד דולר לשנה מציעה כיסוי בריאותי למיליוני אמריקאים בעלי מוגבלות ובעלי הכנסה נמוכה. התוכנית מכסה שירותים שונים עבור אנשים שונים באזורים שונים במדינה – ונרשמים עשויים לקיים אינטראקציה עם חברות ביטוח פרטיות ללא "Medicaid" בשמותיהם, ולהשאיר חלקם לא מודעים לכך שהם בכלל בתוכנית.

למרות שהנשיא דונלד טראמפ הבטיח "אהבה ולהוקיר" מדיקאיד, הרפובליקנים בקונגרס הודיעו בשבוע שעבר על הצעות תקציב פדרליות שיכולות לצמצם את התוכנית באופן דרמטי. ככל שמתחיל הוויכוח הזה, הנה מה שאתה צריך לדעת על Medicaid.

מה זה Medicaid, ואיך זה שונה מ- Medicare?

Medicaid ו- Medicare נוצרו על ידי אותה חקיקה – תוספת לחוק לביטוח לאומי – שנחתם לחוק על ידי הנשיא לינדון ב. ג'ונסון בשנת 1965.

Medicaid היא תוכנית לביטוח בריאות ממשלתי לאנשים עם הכנסות נמוכות ומבוגרים וילדים עם מוגבלות.

לעומת זאת, Medicare מכסה בדרך כלל 65 ומעלה.

עבור אמריקאים מבוגרים עם הכנסות נמוכות, Medicaid מכסה עלויות מחוץ לכיס עבור Medicare. אנשים כאלה נקראים בדרך כלל "זכאים כפולים", מכיוון שהם זכאים לשתי התוכניות.

מי נמצא במדיקאיד?

יותר מ- 79 מיליון אנשים מקבלים שירותים ממדיקאיד או מתוכנית ביטוח הבריאות לילדים הקשורים זה לזה. זה מייצג כ 20% מכלל האוכלוסייה בארצות הברית. רוב הנרשמים זכאים בגלל הכנסות נמוכות.

כ- 40% מכלל הילדים במדינה מכוסים על ידי Medicaid או ChIP, שנוצרו בשנת 1997. שניהם משלמים עבור שירותים כמו בדיקות שגרתיות, חיסונים והשהות בבית חולים. מדיקאיד מכסה גם אנשים בהריון לפני ואחרי שהם יולדים ומשלמים יותר מ- 40% מכלל הלידות.

Medicaid מכסה גם אנשים עם מוגבלות או צרכים רפואיים מורכבים ועוזר להם להרשות לעצמם שירותים המאפשרים להם לחיות באופן עצמאי במסגרות קהילתיות, מחוץ למוסדות כמו בתי אבות ובתי חולים המנוהלים על ידי המדינה.

התוכנית משרתת חתך רוחב מגוון במדינה. כ -40% מהאנשים מתחת לגיל 65 המשתמשים במדיקאיד הם לבנים, 30% הם היספניים, 19% הם שחורים ו -1% הם ילידים.

לא ניתן להשתמש בדולרים של Medicaid הפדרליים לכיסוי מהגרים שנמצאים בארה"ב ללא אישור משפטי, אם כי מדינות מסוימות, כמו גם בוושינגטון הבירה, השתמשו בכספים שלהן כדי להרחיב את הכיסוי של מדיקאיד לאנשים כאלה. קליפורניה הייתה המדינה הראשונה שעשתה זאת.

מהם כישורי ההכנסה?

זכאות בדרך כלל תלויה בשאלה אם אדם הוא הכנסה נמוכה, ולמדינות יש דרכים שונות להגדיר זאת. עבור משק בית עם ארבעה מבוגרים ללא ילדים תלויים, רמת הכיסוי החציוני הלאומי הנוכחי היא 44,367 דולר.

חוק טיפול במחיר סביר, המכונה לעתים קרובות Obamacare, שעבר בשנת 2010, איפשר ליותר אנשים להעפיל למדיקאיד על בסיס הכנסה. זה מה שמכונה "הרחבת Medicaid".

החוק הציע למדינות תמריץ ניכר להוסיף אנשים נוספים לתוכניות שלהם: הממשלה הפדרלית תשתתף בכסף רב יותר לכל נרשם שיעזרו לכסות אותם.

הכוונה העומדת מאחורי ההרחבה הייתה לסגור פערים בתוכניות ביטוח הבריאות עבור מיליוני האמריקאים שאינם מקבלים כיסוי באמצעות מעסיק. Medicaid יכסה אנשים עם הכנסות נמוכות במיוחד, וככל שההכנסה שלהם עלתה, הם יכלו לעבור לתוכניות בריאות מסובסדות שנמכרו דרך חילופי חוק הטיפול הזול.

בשנת 2012, בית המשפט העליון בארה"ב אמר כי ההחלטה אם להרחיב את התוכנית תישאר למדינות בודדות. כיום, 40 מדינות ומחוז קולומביה – בראשות הדמוקרטים והרפובליקנים כאחד – הצטרפו.

בעשר המדינות שלא הרחיבו את Medicaid למבוגרים בעלי הכנסה נמוכה יותר, רמת ההסמכה החציונית של הרווחים היא 5,947 דולר לשנה למשק בית יחיד בשנת 2025. מי שעושה יותר אינו זכאי.

מבוגרים במדינות אלה שעושים יותר מדי עבור Medicaid יכולים גם לעשות מעט מדי כדי להעפיל לעזרה בקניית תוכניות בחילופי חוק טיפול במחיר סביר, ולהשאיר חלקם לא יכולים להרשות לעצמם כיסוי. כ -1.5 מיליון נופלים לפער הכיסוי הזה.

מאיפה הכסף שיש לשלם עבורו?

הממשלה הפדרלית משלמת את מרבית עלות Medicaid על ידי התאמת חלק ממה שמדינות מוציאות.

נכון לעכשיו, הממשלה הפדרלית תואמת לפחות 50% מהוצאות המדינה ומציעה למדינות יותר כסף עבור שירותים ונרשמים מסוימים – למשל, לילדים ולנשים בהריון.

מדינות פחות עשירות – שנקבעו על ידי התחשבות בהכנסת התושבים לנפש – מקבלות התאמה גבוהה יותר, המתורגמות לאחוז גבוה יותר של הדולרים הפדרליים. במיסיסיפי, למשל, הממשלה הפדרלית מרימה 77% מעלות מדיקאיד.

מדינות מקבלות גם התאמה של 90% מהממשלה הפדרלית עבור נרשמים הזכאים למדיקאיד תחת התרחבות ה- ACA.

אין מגבלה על כמה מדינות יכולות להוציא על התוכנית, ומאות מיליארדי דולרים פדרליים זורמים למדינות בכל שנה. בשנת 2023, מדינות הוציאו כ -15% מהתקציבים שלהן על מדיקאיד.

על מה הכסף הזה משלם?

החוק הפדרלי מחייב את כל תוכניות Medicaid הממלכתיות לכיסוי שירותים מסוימים, כולל הובלה רפואית חירום, צילומי רנטגן ועבודות מעבדה, תכנון משפחתי וטיפול בסיוע תרופות לאנשים עם הפרעת שימוש באופיואידים. התוכנית מכסה גם שירותי סיעוד ובריאות בית רבים, אם כי החוק הפדרלי מאפשר להחזיר את ההטבות הללו לאחר מותו של נרשם.

מעבר לכך, למדינות יש את הגמישות לבחור את השירותים שתוכניות Medicaid שלהם מכסות. כל המדינות מכסות תרופות מרשם, והרוב מכסות משקפי ראייה, טיפול שיניים מסוים ופיזיותרפיה.

Medicaid מכסה שירותי בריאות נפשיים יותר וטיפול סיעודי מכל סוג אחר של ביטוח, ציבורי או פרטי.

איך נקרא Medicaid במצבי?

תוכניות Medicaid יכולות לעבור בשמות רבים ושונים, אפילו באותה מדינה, בין השאר מכיוון שרוב המדינות משתמשות בחברות ביטוח פרטיות כדי לנהל אותן. זה יכול להיות מבלבל עבור צרכנים שאולי לא מבינים שהם נרשמים למעשה למדיקאיד.

בניו יורק, למשל, תכניות Medicaid מוצעות על ידי חברות מרכזיות, כמו המנון כחול צלב כחול מגן ו- UnitedHealthcare – וחלקם אולי לא שמעתם עליהם, כמו Amida Care ו- Metroplushealth. בוויסקונסין, הנרשמים עשויים להיות ב- BadgerCare Plus; בקונטיקט, האסקי בריאות; בטקסס, כוכב; ובקליפורניה, מדי-קל.

איך Medicaid משפיע על בתי חולים ורופאים במדינתי?

Medicaid משלם בדרך כלל לספקי שירותי בריאות כמו רופאים ובתי חולים פחות כסף עבור שירותים מאשר רפואה או ביטוח פרטי. אבל זה יכול להיות יותר כסף מכפי שהם היו מטפלים באנשים שאינם מבוטחים – וללא מדיקאיד, הרבה יותר אמריקאים לא היו מבוטחים.

בדומה למדינות, ספקים ובתי חולים הסתמכו על כסף זה ומביעים חששות שאפילו שלבים אותו לאורך זמן ידרוש התאמות משמעותיות.

מה יקרה למדיקאיד?

זה לא ברור. הרפובליקנים בוושינגטון שוב דוחפים לשינויים גדולים, מה שעלול ללבוש צורה של קיצוצים למימון הפדרלי. זה יכול לצמצם את מספר האנשים שעשויים, השירותים הזמינים או שניהם. דחיפה דומה התמקדה בביטול והחלפת Obamacare בשנת 2017, במהלך הקדנציה הראשונה של טראמפ, לא הצליחה.

אולי אחד המכשולים הגדולים ביותר לשינוי מדיקאיד הוא הפופולריות שלו: 77% מהאמריקאים – ורובם של הדמוקרטים, העצמאים והרפובליקנים – רואים את התוכנית לטובה.

בלב כל זה שאלות מפתח לגבי תפקיד הממשלה בבריאות האנשים: כמה גדולה צריכה להיות רשת הביטוח הרפואית של ארה"ב? למי מגיע סיוע ממשלתי? וכיצד יתקיימו נרשמים, מדינות, ספקים ומערכת הבריאות רחוקה לשינויים גדולים במדיקאיד, גם אם היה מפריע?