הרופאה לורן יוז פנתה לפגוש חולים במרפאה במרחק של כ-20 קילומטרים מביתה בדנוור בפברואר, כאשר נהג אחר עצם את הסובארו שלה, וסך הכל. היא נלקחה באמבולנס לבית החולים הקרוב ביותר, בית החולים פלאט ואלי.
יוז מזועזע נבדקה בחדר המיון, שם אובחנה עם חבורות, חתך עמוק בברך וקרסול שבור. רופאים המליצו על תיקון כירורגי מיידי, אמרה.
"הם אמרו: 'יש לך את השבר הזה ופצע גדול פעור בברך. אנחנו צריכים לקחת אותך למרפאה כדי לשטוף אותו ולוודא שאין זיהום'", אמרה. "כקלינאית חשבתי 'כן'".
היא נלקחה לחדר הניתוח בשעות הערב המוקדמות, ואז אושפזה לבית החולים למשך הלילה.
חבר לקח אותה הביתה למחרת.
ואז הגיעו החשבונות.
ההליך הרפואי
המנתחים ניקו את החתך בברך הימנית שלה, שפגע בלוח המחוונים של המכונית שלה, ויישרו מחדש עצם שבורה בקרסולה הימני, וייצבו אותו עם ברגים מתכתיים. ניתוח מומלץ בדרך כלל כאשר עצם שבורה נחשבת לא סביר להחלים כראוי עם גבס בלבד.
הצעת החוק הסופית
63,976.35 דולר, שנגבה על ידי בית החולים – שלא היה ברשת עם תוכנית הביטוח שקיבלה דרך עבודתה – עבור הניתוח והלינה.
הבעיה: האם להישאר או ללכת?
המבטחת של יוז, Anthem, כיסתה במלואה את נסיעת האמבולנס של קרוב ל-2,400 דולר וכמה חיובי רדיולוגיה קטנים יותר מהמיון, אך הכחישה את הניתוח והלינה מבית החולים מחוץ לרשת.
"שישים ושלושה אלף דולר עבור קרסול שבור וחתך בברך, ללא פגיעת ראש או נזק פנימי", אמר יוז. "רק להישאר שם ללילה. זה מטורף".
למבטחים יש סמכות רחבה לקבוע אם טיפול נחוץ מבחינה רפואית – כלומר, מה נחוץ לטיפול, אבחון או הקלה. וההחלטה הזו משפיעה אם וכמה ישלמו על זה.
ארבעה ימים לאחר הניתוח שלה, הודיעה Anthem ליוז כי לאחר התייעצות עם ההנחיות הקליניות לסוג תיקון הקרסול שלה, המבקר שלה קבע שאין צורך רפואי בהיאושפז במלואו לאשפוז בבית חולים.
אם היא הייתה זקוקה לניתוח נוסף או הייתה לה בעיות אחרות, כגון הקאות או חום, ייתכן שהייתה מוצדקת אשפוז, לפי המכתב. "המידע שיש לנו לא מראה שיש לך בעיות חמורות כאלו או אחרות", נכתב.
בעיני יוז, הרעיון שהיא הייתה צריכה לעזוב את בית החולים הייתה "מגוחכת". המכונית שלה הייתה במגרש גרוטאות, לא הייתה לה משפחה בקרבת מקום, והיא נטלה משככי כאבים אופיואידים בפעם הראשונה.
כאשר ביקשה פרטים נוספים על קביעות נחיצות רפואית, יוז הופנתה עמוק בתוך חוברת ההטבות של הפוליסה שלה, המתארת כי עבור שהות בבית חולים, התיעוד חייב להראות כי "לא ניתן היה לקבל טיפול בטוח והולם כמטופל חוץ".
מסתבר שאישומי הניתוח נדחו בגלל מוזרות בחוזה ביטוח. על פי ההסכם של Anthem עם בית החולים, כל התביעות לשירותים לפני ואחרי אשפוז מטופל מאושרות או נדחות ביחד, אמרה דוברת Anthem, אמילי סנוקס.
בדרך כלל לא נדרשת אשפוז בבית חולים לאחר ניתוח בקרסול, והמבטחת גילתה שיוז אינו זקוק לסוג של "טיפול רפואי מקיף ומורכב" שיחייב אשפוז, כתב סנוקס באימייל ל-KFF Health News.
"המנון הסכים בעקביות שניתוח הקרסול של גברת יוז היה הכרחי מבחינה רפואית", כתב סנוקס. "עם זאת, מכיוון שניתוח הקרסול היה כרוך עם האשפוז, כל התביעה נדחתה".
עם זאת, בהתמודדות עם חשבונות מבית חולים מחוץ לרשת שאליו היא נלקחה על ידי גורמי חירום, יוז לא הבין מדוע היא לא מוגנת על ידי חוק ללא הפתעות, שנכנס לתוקף בשנת 2022. החוק הפדרלי מחייב מבטחים לכסות ספקים מחוץ לרשת כאילו הם מחוברים לרשת כאשר מטופלים מקבלים טיפול חירום.
"אם הם היו קובעים שזה הכרחי מבחינה רפואית, אז הם יצטרכו ליישם את עלות חוק ללא הפתעות", אמר מתיו פידלר, עמית בכיר במרכז למדיניות בריאות בברוקינגס. "אבל חוק ללא הפתעות לא הולך לעקוף את קביעת הצורך הרפואי הרגילה".
הייתה עוד מוזרה אחת במקרה שלה. במהלך אחת משיחות רבות שערך יוז בניסיון לסדר את החשבון שלה, נציג של Anthem אמר לה שייתכן שהדברים היו שונים לו בית החולים היה מחויב עבור האשפוז שלה כשהות של "תצפית" לילה.
בדרך כלל, זה הזמן שבו חולים מוחזקים במתקן כדי שהצוות יוכל לקבוע אם הם צריכים להתקבל. במקום להיות קשור למשך השהות, הייעוד משקף בעיקר את עוצמת הטיפול. יש סיכוי גבוה יותר שמטופל עם פחות צרכים יחויב עבור שהות תצפית.
חברות הביטוח משלמות לבתי חולים פחות עבור שהות בתצפית מאשר אשפוז, אמר פידלר.
ההבחנה הזו היא בעיה גדולה עבור מטופלים ב-Medcare. לרוב, תוכנית הבריאות הממשלתית לא תשלם עבור כל טיפול הדרוש בבית אבות אם החולה לא אושפז לראשונה בבית חולים במשך שלושה ימים לפחות.
"זהו מאבק קלאסי בין ספקים למבטחים באיזה דלי נופלת התביעה", אמר פידלר.
ההחלטה
כרופא ומנהל מרכז מדיניות בריאות באוניברסיטת קולורדו, יוז הוא בעל פוליסה נבון מהרגיל. עם זאת, אפילו היא הייתה מתוסכלת במהלך החודשים שעברו הלוך ושוב עם המבטחת שלה ובית החולים – ודאגה כשנראה היה שהחשבון שלה יישלח לסוכנות גבייה.
בנוסף לערעור על הטענות שנדחו, היא ביקשה את עזרת מחלקת משאבי האנוש של מעסיקה, שיצרה קשר עם Anthem. היא גם הגיעה ל-KFF Health News, שיצרה קשר עם Anthem ובית החולים Platte Valley.
בסוף ספטמבר, יוז קיבל טלפונים מגורם בבית החולים, שאמר לה שהם "הורדו את רמת הטיפול" שבית החולים חייב את הביטוח שלה והגיש מחדש את התביעה להמנון.
בהצהרה כתובה ל-KFF Health News, דוברת בית החולים פלאט ואלי, שרה קוואל, אמרה כי המתקן "מתחרט מאוד על כל חרדה שהמצב הזה גרם לה". בית החולים שלח ליוז בטעות "בטרם עת" חשבון לפני שקבע את האיזון עם Anthem, היא כתבה.
"לאחר סקירה מדוקדקת של מצבה של גב' יוז", המשיך קוויל, "הפסקנו כעת את כל החיובים אליה. יתרה מכך, הודענו לגב' יוז שאם חברת הביטוח שלה בסופו של דבר תקצה לה את היתרה שנותרה, היא לא תחויב על כך".
דוברת ההמנון, סטפני דובויס, אמרה באימייל ש-Platte Valley הגיש מחדש את הצעת החוק של יוז למבטחת ב-3 באוקטובר, הפעם עבור "שירותי טיפול חוץ".
הסבר על ההטבות שנשלח ליוז מראה שבית החולים חויב מחדש בסביבות 61,000 דולר – כ-40,000 דולר מתוכם הופחתו על ידי הנחה בהמנון. המבטחת שילמה לבית החולים כמעט 21,000 דולר.
בסופו של דבר, יוז היה חייב רק תשלום של 250 דולר.
הטייק אווי
ישנם מקומות שבהם מטופלים המקבלים טיפול חירום בבית חולים מחוץ לרשת עלולים ליפול דרך הסדקים של הגנות חיוב פדרליות, במיוחד במהלך שלב שעשוי להיות כמעט בלתי ניתן להבחנה למטופל, המכונה "פוסט ייצוב".
בדרך כלל, זה קורה כאשר הספק הרפואי קובע שהמטופל יציב מספיק כדי לנסוע למתקן בתוך הרשת באמצעות תחבורה לא רפואית, אמר ג'ק הודלי, פרופסור מחקר אמריטוס בבית הספר למדיניות ציבורית מק'קורט באוניברסיטת ג'ורג'טאון.
אם המטופל מעדיף להישאר במקום להמשך טיפול, על ספק החוץ לרשת לבקש מהמטופל לחתום על טופס הסכמה, להסכים לוותר על הגנות החיוב ולהמשיך בטיפול בתעריפים מחוץ לרשת, אמר.
"חשוב מאוד שאם יתנו לך איזשהו מכתב לחתום, תקראי את המכתב הזה בקפידה רבה, כי המכתב הזה עשוי לתת להם את הרשות שלך לקבל כמה שטרות גדולים", אמר הודלי.
במידת האפשר, על המטופלים לפנות למבטח שלהם, בנוסף לשאול את מחלקת החיובים של בית החולים: האם אתה מאושפז במלואו, או נשמר במצב מעקב, ומדוע? האם הטיפול שלך הכרחי מבחינה רפואית? זכור כי קביעות נחיצות רפואית ממלאות תפקיד מרכזי בשאלה אם הכיסוי מאושר או נדחה, גם לאחר מתן השירותים.
עם זאת, יוז לא זכר שנאמר לו שהיא יציבה מספיק כדי לצאת עם תחבורה לא רפואית, וגם לא התבקשה לחתום על טופס הסכמה.
העצה שלה היא לפקפק במהירות ובאגרסיביות על דחיות ביטוח ברגע שהן מתקבלות, כולל על ידי בקשת הסלמה של המקרה שלך להנהגת המבטח ובית החולים. היא אמרה שהציפייה מהמטופלים לנווט בשאלות חיוב מסובכות בזמן שהם בבית החולים לאחר פציעה חמורה אינה ריאלית.
"התקשרתי למשפחה", אמר יוז, "התריע לעמיתיי לעבודה על מה שקרה, עיבוד היקף הפציעות שלי ומה שצריך לעשות מבחינה קלינית, ארגן טיפול בחיית המחמד שלי, ביצוע מעבדות והדמיה – התמודדות עם מה שזה עתה קרה".
הצעת החוק של החודש היא תחקיר במקור המונים על ידי KFF Health News ו-Washington Post's Well+Being שמנתח ומסביר חשבונות רפואיים. מאז 2018, סדרה זו סייעה לחולים ולקוראים רבים להפחית את החשבונות הרפואיים שלהם, והיא צוטטה בבתי מדינה, בקפיטול האמריקאי ובבית הלבן. האם יש לך חשבון רפואי מבלבל או שערורייתי שאתה רוצה לחלוק? ספר לנו על זה!
