שנטל פאנוצו ובעלה מילאו את הוראות הרופאים הראשוניים שלהם בשנה שעברה לאחר ששניהם מלאו לגיל 45, כעת הגיל המומלץ להתחיל בבדיקת סרטן המעי הגס. הם קבעו את הקולונוסקופיה השגרתית הראשונה שלהם בהפרש של כמה חודשים.
פאנוצו אמרה שהיא נרגשת לעבור בדיקת קולונוסקופיה, מכל דבר, כי משמעות הדבר היא טיפול חינם. בני הזוג מנהלים עסק מחוץ לביתם הפרברי ליד שיקגו ורוכשים כיסוי בעלות של יותר מ-1,400 דולר בכל חודש עבור משפחתם בת ארבע נפשות בבורסה, שנוצרה על ידי חוק טיפול במחיר סביר.
על פי חוק, שירותי מניעה – כולל בדיקות קולונוסקופיה שגרתיות – זמינים בעלות אפסית למטופלים. אז פאנוזו אמרה שהיא מצפה שההקרנות שלהם יהיו מכוסות במלואן.
"זו הייתה ההזדמנות שלנו לקבל את הטיפול המונע בחינם", אמרה.
התוצאות שלהם חזרו תקינות, היא אמרה.
ואז הגיעו החשבונות.
המטופלים: שנטל פאנוצו, שמשתמשת בשם נעוריה באופן מקצועי, כיום בת 46, ובריאן אופיד, בן 45, מכוסים על ידי בלו הצלב והכחול שילד מאילינוי.
שירותים רפואיים: שתי בדיקות קולונוסקופיה שגרתיות (אחת לו, אחת לה), כפי שהומלץ על ידי כוח המשימה של שירותי המניעה של ארה"ב לחולים החל מגיל 45.
ספק שירות: קבוצת גסטרואנטרולוגיה של אילינוי בהינסדייל. הפרקטיקה היא חלק מ-GI Alliance הנתמכת על ידי הון פרטי, שיש לה יותר מ-800 גסטרואנטרולוגים העובדים ב-15 מדינות, כולל פלורידה, מיזורי וטקסס.
סך החשבון: עבור כל קולונוסקופיה, קבוצת הגסטרו גבתה 2,034 דולר לפני כל הנחות או הנחות בביטוח. לאחר הנחות, Blue Cross ו-Blue Shield מאילינוי אמרו שהם אחראים לשלם 395.18 דולר עבור ההקרנה של בריאן ו-389.24 דולר עבור שנטל'ס.
אבל מלבד עלויות ההקרנה, הסכום כולל תשלום של 600 דולר עבור כל מטופל – אם כי מסמכי הביטוח לא זיהו לשם מה החיוב. זה הותיר את שנטל ובריאן עם שטר של 250 דולר, הסכום המותר על ידי BCBS מאילינוי, שהוחל על ההשתתפות העצמית שלהם.
מה נותן: הניסיון של פאנוצו ובעלה חושף פרצה בחוק שנועדה להבטיח שירותי מניעה בעלות אפסית: ספקי שירותי בריאות עשויים לחייב כיצד הם בוחרים כל עוד הם עומדים בחוזי הביטוח שלהם – כולל עבור כל סחורה או שירות שהם יבחרו לרשום, ובדרכים שעלולות להשאיר לחולים חשבונות בלתי צפויים עבור טיפול "חינם".
לאחר ההקרנות שלהם, פאנוזו אמרה שהיא ובעלה ראו כל אחד את אותו תשלום מוזר של 600 דולר מקבוצת הגסטרואנטרולוגיה של אילינוי על ההסבר הביטוחי שלהם על הצהרות ההטבות. חשבונות מקבוצת הגסטרו הסבירו שהחיובים הללו היו עבור "אספקה כירורגית". המבטח שלה אמר לה בסופו של דבר שהקודים מיועדים ל"מגשים ניתוחיים".
בהתחלה, היא הייתה מבולבלת, פאנוצו אמרה: למה הם קיבלו חשבונות בכלל?
חוק הטיפול בר השגה מחייב כיסוי מלא של שירותי טיפול מונע ללא כל שיתוף בעלויות המוטלות על המטופלים – הליכים כמו קולונוסקופיה, ממוגרפיה ובדיקות סרטן צוואר הרחם.
קובעי המדיניות כללו את ההגנה על סימן ההיכר הזה, כי עבור חולים רבים, העלות יכולה להרתיע אותם מלפנות לטיפול. סקר של KFF בשנת 2022 מצא כי בערך 4 מתוך 10 מבוגרים דילגו או דחו את הטיפול שהם נזקקו להם בגלל חששות בעלויות.
על פי החוק, עם זאת, באחריות המבטח להעמיד טיפול מונע בעלות אפסית למטופלים. ספקים עשויים לנצל את הפרצה הזו, אמרה סברינה קורלט, פרופסור מחקר ומנהלת שותפה של המרכז לרפורמות בביטוח בריאות באוניברסיטת ג'ורג'טאון.
"חברת הביטוח אמורה לשלם את מלוא התביעה, אך אין דרישה מהספק לקוד את התביעה בצורה נכונה", אמרה קורלט.
במקרה זה, BCBS מאילינוי כיסתה את מלוא העלות של ההקרנות שקיבלו בני הזוג, על פי המסמכים שלה. אבל המסמכים האלה גם הראו שכל מטופל היה מוכן לקבל חלק מהחיובים הנפרדים שלו, 600 דולר.
פאנוזו חשבה ששיחת טלפון עם חברת הביטוח שלה, BCBS מאילינוי, תתקן במהירות את הטעות. אבל היא אמרה שהיא בילתה את רוב זמנה בהמתנה ולא הצליחה לקבל תשובה מדוע הקולונוסקופיה הגיעה עם תשלום נפרד עבור אספקה. לדבריה, היא למדה בתקשורת מאוחרת יותר עם חברת הביטוח שלה שה-600 דולר מיועדים במיוחד ל"מגשים כירורגיים".
BCBS מאילינוי סירבה להגיב למרות שקיבל ויתור המאשר למבטח לדון בתיק.
פאנוצו אמרה שהיא התקשרה למרפאת הגסטרו ונאמר לה על ידי נציג חיוב שהחיוב הנוסף הוא חלק מהסדר שיש למרפאה עם BCBS: היא נזכרה שנאמר לה שהמרפאה רגילה להקיש קוד חיוב עבור "מגשים ניתוחיים" במקום אגרה נפרדת, שתוארה לפאנוצו כ"עלות שימוש" עבור משרד הרופא.
"קיבלתי סיפור שונה מכל אדם שדיברתי איתו", אמר פאנוצו.
היא אמרה שהיא תקועה ב"שטח הפקר", כשכל צד אמר לה שהאחר אחראי להסרת המטען.
התוצאה: פאנוזו הרחיקה לכת עם התנגדויותיה, והגישה ערעור על סך 500 הדולרים שהם חייבים על ידי הגשת ערעורים למבטח שלה; הגשת תלונה למחלקת הביטוח של אילינוי; וכותבת לנבחרי הציבור שלה, והזהירה שצרכני אילינוי "מנוצלים" ו"קורעים".
בסופו של דבר, BCBS אישרה את שני הערעורים, ואמרה שלא פאנוצו ולא בעלה צפויים לשלם את ההאשמות.
עובד אדמיניסטרטיבי שהגיע אליו בטלפון במיקום של קבוצת הגסטרואנטרולוגיה של אילינוי שבו טופלו בני הזוג אמר שהם לא יכולים להגיב והורה ל-KFF Health News ליצור קשר עם בכיר עם GI Alliance, הקבוצה הלאומית שמנהלת את התרגול. לא ההנהלה ולא נציגי קשרי התקשורת הגיבו לבקשות מרובות להגיב.
פאנוזו אמרה שבעבר היא הייתה משלמת את החשבון כדי להימנע מבזבוז זמן בהתמקחות עם הרופא, המבטח או שניהם. אבל נפגע מאותו שטר פעמיים? זה היה יותר מדי בשבילה לקבל, היא אמרה.
"אם אי פעם יקרה שינוי, אני צריך להפסיק לקבל חלק מההצעות האלה שידעתי שהן עשויות להיות שגויות", אמר פאנוצו.
הטייק אווי: לספקים רפואיים יש מרחב פעולה רחב לקבוע כיצד הם מחייבים את הטיפול, כולל על ידי החלטה כיצד לזהות אילו סחורות או שירותים מסופקים. זה אומר שהמטופלים עלולים להיתקע עם האשמות על דברים לא מוכרים או מוזרים בעליל.
ומכיוון שהחוק אינו מתייחס לאופן שבו ספקים מחייבים את המטופלים עבור שירותי מניעה, חיובים מוזרים יכולים לצוץ אפילו עבור טיפול שצריך להיות מכוסה במלואו.
מחקרים מראים גם שבעלות על הון פרטי, שגדלה בתחומים כמו גסטרואנטרולוגיה, יכולה להוביל לעלויות גבוהות יותר עבור המטופלים, כמו גם לטיפול באיכות נמוכה יותר.
עבור חולים, "לפי החוק הפדרלי, אין מנוס", אמרה קורלט. גופי הרגולציה של המדינה עשויים לרדוף אחרי הספקים האלה לחיוב חולים עבור שירותים מכוסים, אבל זה יכול להיות עניין מעורב, אמרה קורלט.
על המבטחים לפצח את הנוהג הזה עם הספקים המשתתפים ברשתות שלהם, אמרה קורלט. אחרת, המטופלים תקועים באמצע, נותרו להתחרות על מה שאמור להיות טיפול "חינם" – ונתונים לחסדי הליך הערעור על הביטוח.
ייתכן שתוכניות בריאות לא יתפסו מוזרויות בחיוב – אחרי הכל, עבור חברת ביטוח גדולה, חיוב של 600 דולר לא שווה בדיקה. זה משאיר את המטופלים אחראים בסופו של דבר לעקוב אחר מה שהם מתבקשים לשלם – ולדבר אם משהו נראה חשוד.
פאנוצו אמרה שהחוויה הותירה אותה מובסת, מותשת וחוסר אמון במערכת הבריאות של אמריקה.
לאחר שחייתה בחו"ל עם משפחתה כמעט 10 שנים, היא אמרה, "יכולתי לתפקד במערכת בריאות בגרמנית טוב יותר ממה שיכולתי כאן באנגלית".
המפיק הבכיר של KFF Health News זאק דייר דיווח על סיפור האודיו.
הצעת החוק של החודש היא חקירה במקור המונים על ידי KFF Health News ו-NPR שמנתחת ומסבירה חשבונות רפואיים. יש לך חשבון רפואי מעניין שאתה רוצה לחלוק איתנו? תספר לנו על זה!
|
מאמר זה נדפס מחדש מ-khn.org, חדר חדשות ארצי המייצר עיתונאות מעמיקה בנושאי בריאות ומהווה אחת מתוכניות הליבה הפועלות ב-KFF – המקור העצמאי למחקר מדיניות בריאות, סקרים ועיתונאות. |
