בחולים העוברים השתלת עורקים כליליים (CABG), ניתוח חדשני שמעריך את העדפת המנתח להשתלה רב-עורקית לעומת השתלה חד-עורקית עשוי לעזור להסביר את התוצאות השונות בין ניתוחים רטרוספקטיביים קודמים לניסויים מבוקרים אקראיים לגבי הישרדות ארוכת טווח.
מחקר שהוצג השבוע במפגש השנתי ה-61 של האגודה לכירורגי חזה בוחן ממצאים של יותר ממיליון מוטבי Medicare בארה"ב שעברו CABG מ-2001 עד 2019. החוקרים גילו שחולים שקיבלו השתלה רב-עורקית (MAG) שיפרו את ההישרדות על פני אלה שקיבלו השתלה אחת עורקית (SAG), התומכים בממצאים ממחקרים רטרוספקטיביים קודמים.
חשוב לציין, הם גם גילו שמקבלי MAG נטו להיות צעירים יותר, היו משכונות עם יותר משאבים קהילתיים, והיו להם פחות מחלות נלוות מאשר מקבלי SAG בזמן הניתוח. עם זאת, כאשר הם ניתחו מחדש את הנתונים, והחליפו את העדפת המנתחים ב-MAG או SAG כמשתנה אינסטרומנטלי כדי לתת את הדעת למשתנים מבלבלים בלתי-מדודים, הם לא ציינו הבדל בהישרדות לטווח ארוך.
הניתוח שלנו מספק תובנות חדשות לגבי שאלה קלינית חשובה – האם CABG עם עורקים מרובים המשמשים כצינור, ולא עורק אחד וורידים מהרגל, עשוי להועיל לחולים על ידי שיפור ההישרדות שלהם בטווח הארוך."
ג'סטין שפר, MD, מחבר המחקר הראשי, מנתח לב חזה ב-Baylor Scott & White Health בפלאנו, טקסס
מספר מחקרים רטרוספקטיביים חשובים, כולל מחקר ציון דרך שפורסם בשנה שעברה והשתמש במסד הנתונים הלאומי STS, העלו כי MAG עשוי לשפר את ההישרדות ארוכת הטווח על פני SAG. עם זאת, ה-Arterial Revascularization Trial (ART), מחקר אקראי מבוקר על ידי Taggart ועמיתיו, לא מצא הבדל משמעותי בהישרדות של 10 שנים בין שתי קבוצות החולים.
"קשה לפרש את ART במונחים של MAG בצורה רחבה, מכיוון שמספר ניכר של חולים, כ-20% בכל זרוע, קיבלו גם צינור עורק רדיאלי, וכ-17% מהחולים שאקראיים לעורקי החלב הפנימיים הדו-צדדיים קיבלו רק עורק שד בודד. שתל," הסביר ד"ר שפר. "גורמים אלה הובילו למחלוקת בפרשנותו, אך ART נותרה רמת הראיות הגבוהה ביותר לגבי MAG שזמינה כעת."
במחקרם שהוצג השבוע ב-STS 2025, הצוות של ד"ר שפר השתמש בהעדפה של המנתחים לביצוע MAG או SAG כמשתנה אינסטרומנטלי במקום אנליזה מסורתית כפי שטופלה בהשוואה בין חולים שקיבלו MAG או SAG:
"הגישות הרטרוספקטיביות המסורתיות 'כמו-טיפול' מסבירות משתנים הניתנים למדידה שעשויים להשפיע על ההישרדות, אך הטכניקות הללו מוגבלות מכיוון שהן אינן יכולות להסביר משתנים בלתי-מדודים", אמר ד"ר שפר. "אם הנחות מסוימות מתקיימות – ואנחנו טוענים שהן אכן מתקיימות במקרה הזה – ניתוח נתונים באמצעות גישת 'העדפת המנתח' יכול להסביר משתנים בלתי מדודים."
היישום של הצוות של העדפת מנתחים כמשתנה אינסטרומנטלי דורש מספר הנחות:
- מנתחים מסוימים מעדיפים MAG, בעוד שאחרים מעדיפים SAG.
- הקצאת מטופל למנתח אינה קשורה להעדפת הטיפול של המנתח.
- השימוש של מנתח ב-MAG או ב-SAG אינו תלוי בטיפולים נוספים שעשויים להשפיע על התוצאות – לדוגמה, מנתח עשוי להעדיף כריתת מוח כלילית במהלך CABG.
מספר משתנים עשויים להשפיע על החלטת המנתח, אמר ד"ר שפר, אך משתנים אלה אינם או לא ניתנים למדוד במאגרי נתונים קליניים או מנהליים. קטגוריה רחבה אחת כוללת זמינות של צינורות – לדוגמה, ייתכן שלמטופל עבר קטיעה קודמת, עורק רדיאלי זעיר שנכשל ב"בדיקת אלן", או פרוצדורות קודמים להסרת ורידים בקצוות התחתונה – גורמים לא מדודים שעלולים להטות את המנתחים בעד או נגד MAG .
"משתנה חשוב נוסף הוא מה שמכונה 'בדיקת גלגל העין של המנתח'", הוסיף ד"ר שפר. "אם מנתח 'משקף עיניים' למטופל ולא מצפה ממנו לחיות שנים רבות לאחר CABG, הם עשויים לבחור ב-SAG על פני MAG כי היתרונות לכאורה של MAG עשויים להתבטא רק בטווח הארוך."
למרות שהניתוח המסורתי "כמו-טיפול" שלהם תמך בממצאי ניתוח מסד הנתונים הלאומי של STS שפורסם בשנה שעברה על ידי סעדאת ועמיתיו ב- דברי הימים של ניתוחי בית החזהניתוח "העדפת המנתח" של צוות המחקר לא ציין שום הבדל בתוצאות בין חולים שעברו CABG על ידי MAG תכופים בהשוואה למנתחי SAG תכופים. הצוות של ד"ר שפר הופתע במקצת מהתוצאות של ניתוח העדפת המנתח שלנו". עם זאת, הם הוסיפו, התוצאות "אולי מסבירות את חוסר ההתאמה בין הניתוחים הרטרוספקטיביים הנוכחיים 'בטיפול' לבין נתונים מניסוי ה-ART".
החוקרים הדגישו כי הבנת היתרון ההישרדותי של MAG על פני SAG דורשת נתונים אקראית, והיא נותרה שאלה קלינית חשובה ופתוחה. הם גם ציינו כי הניסוי האקראי של השתלות עורקים בודדות לעומת מרובות עורקים (ROMA) גרף באקראי 4,300 חולים לקבל MAG או SAG, והתוצאות מניסוי זה (כאשר הן זמינות) אולי יעזרו לענות על שאלה קלינית חשובה זו.
הם ציינו שמכיוון שהניתוח שלהם התמקד באוכלוסיית Medicare, הקבוצה הוגבלה לחולים מבוגרים יותר. "בניתוח האחרון של מסד הנתונים הלאומי של STS, השפעת הטיפול של MAG הייתה הגדולה ביותר בחולים צעירים יותר", ציין ד"ר שפר. "היינו מעוניינים לראות גישה של העדפת מנתחים המשתמשת בנתוני STS כדי להעריך אם עובר CABG על ידי מנתח MAG תכופים קשור לשיפור ההישרדות בקבוצה צעירה יותר של חולים."
"איננו מאמינים שהממצאים שלנו מצביעים על כך שיש לבצע MAG בתדירות נמוכה יותר", אמר. "הן מנתחים המבצעים MAG לעתים קרובות והן אלה שממעטים לבצע MAG יכולים להיות מוצדקים בשימוש בחוש הקליניים שלהם כדי להחליט על אסטרטגיית צינור אופטימלית עבור כל אדם."
מסד הנתונים הלאומי של STS, אחד מהרישומים הקליניים הגדולים והמקיפים ביותר עם כמעט 10 מיליון פרוצדורות קרדיו-חזה שבוצעו על ידי 4,300+ מנתחים. עם למעלה מ-95% מהליכי ניתוחי לב למבוגרים ומולדים ורוב ניתוחי סרטן הריאות וסרטן הוושט בארה"ב, הנתונים והתוצאות מרישומי ההתמחות של מסד הנתונים STS מספקים אמות מידה לאומיות אמיתיות לתוצאות קליניות של ניתוחי לב וחזה.
