המלצות חדשות מתייחסות להתקדמות בטיפולים מדכאים חיסוניים ומדגישות טיפול מונע אנטי-ויראלי עבור חולים בסיכון גבוה.
לִלמוֹד: הנחיות לתרגול קליני של AGA בנושא מניעה וטיפול בהפעלה מחדש של וירוס הפטיטיס B באנשים בסיכון. קרדיט תמונה: Josep Suria / Shutterstock.com
במחקר שפורסם לאחרונה ב גסטרואנטרולוגיהחוקרים מעדכנים את הנחיות הפרקטיקה הקלינית כיצד למנוע ולנטר הפעלה מחדש של וירוס הפטיטיס B (HBV).
הפעלה מחדש של HBV (HBVr) מתרחשת כאשר פעילות HBV אינה מדוכאת עוד על ידי המערכת החיסונית אצל אנשים שהם חיוביים לאנטיגן משטח HBV (HBsAg) או נוגדן ליבת HBV (אנטי-HBc). הסיבה השכיחה ביותר ל-HBVr היא דיכוי חיסוני ממושך עקב תרופות, במיוחד גורמים מדלדלים של תאי B כמו ריטוקסימאב או מחלה. חיוביות HBsAg גם מעניקה סיכון גדול יותר ל-HBVr מאשר זיהום HBV שנפתר בעבר.
סיכון בסיס מדיד מוגדר כשיעור HBVr בקרב אנשים שהם חיוביים ל-HBsAg או אנטי-HBc-חיוביים/-HBsAg-שליליים, אשר נתונים לחשיפה ידועה כמובילה ל-HBVr, ושהסיכון שלהם אינו מווסת על ידי אנטי-ויראלי. מְנִיעָה."
צריך הנחיות מעודכנות
ההנחיה הראשונה של האגודה האמריקאית לגסטרואנטרולוגיה (AGA) בנושא מניעה וניהול HBVr פורסמה בשנת 2014 והתמקדה בחולים עם דיכוי חיסוני. מאז, אושרו תרופות חדשות מדכאות חיסון והתערבויות לשימוש קליני, חלקן כוללות מעכבי נקודת ביקורת חיסונית (ICIs), טיפולים נגד אינטרלוקין (IL), טיפולים כימיים לקולטן T-cell (CAR-T) ו-Janus. מעכבי קינאז (JAK).
ההתקדמות האחרונה חייבת את הרופאים לעדכן את ההנחיות הנוכחיות כדי לספק המלצות מבוססות ראיות לגבי השימוש המתאים באנטי-וירוס ואסטרטגיות ניטור עבור HBVr. קווים מנחים אלו חשובים במיוחד לאנשי מקצוע רפואיים בחזית שנתקלים בחולי HBV בתרגול שלהם, מטופלים שנחשפים לגורמי סיכון HBVr וקובעי מדיניות.
גישת דירוג המלצות הערכה, פיתוח והערכה (GRADE) שימשה לגיבוש המלצות אלו. לאחר סקירה שיטתית של ראיות קיימות, המלצות חדשות אלו התבססו על איזון ההשפעות/השפעות השליליות, תוך שיקולים של ערכי המטופל, עלויות והון עצמי בתחום הבריאות.
קטגוריות סיכון
הנחיות קודמות סיווגו את החולים כבעלי סיכון נמוך, בינוני וגבוה, עם פחות מ-1%, 1-10% ומעל 10% סיכון, בהתאמה. השונות הגדולה ביותר בקבלת החלטות הייתה בקטגוריית הסיכון המתון.
כדי לגבש את ההנחיות המעודכנות, נמסר למטופלים סקר כדי להבין את העדפות הטיפול והערכים שלהם, כגון מתי יבחרו באופציה טיפולית ספציפית ומידת הסיכון המקובלת עליהם. נתונים ממחקרים אקראיים מבוקרים (RCTs) שהשוו שתי גישות טיפול חלופיות שימשו גם כדי לקבוע את הסיכון היחסי לתוצאות שונות.
סיכון נמוך ב-82% ל-HBVr היה קשור לטיפול מונע אנטי-ויראלי, בעוד סיכון נמוך ב-77% להתלקחות הפטיטיס יוחס ל-HBVr. עם זאת, הסיכון הבסיסי קובע את גודל ההשפעה בפועל, מה שעלול בסופו של דבר להשפיע על ההחלטה הסופית על שימוש באנטי-ויראלי.
גם חשיפות נבחנו וסווגו בהתאם לסיכון של HBVr לחולה אם משתמשים בה כתרופה יחידה. קורטיקוסטרואידים במינון נמוך באנשים עם HBsAg שלילי, אנטי-HBc חיובי, הם בדרך כלל בסיכון נמוך בהשוואה לסיכון הגבוה הקשור במינונים בינוניים עד גבוהים בשימוש במשך ארבעה שבועות או יותר אצל אנשים חיוביים ל-HBsAg. גם מעכבי נקודת ביקורת חיסונית וטיפול אנטי-TNF היו בסיכון נמוך, אלא אם כן האדם חיובי ל-HBsAg.
המלצות חזקות מול מותנות
המלצות חזקות התבססו על ההסתכלות שרוב האנשים רצו את האפשרות המומלצת. באופן השוואתי, המלצות מותנות רמזו שרובם יעדיפו את דרך הפעולה המומלצת.
עבור רופאים, דרך הפעולה המומלצת בחום תהיה מוסכמת על רוב המטופלים ללא צורך בדיונים נרחבים, ההפך הוא לעתים קרובות נכון עם המלצות מותנות התלויות יותר בערכי המטופל וברתיעה מסיכון. עבור קובעי מדיניות, המלצות חזקות יתאימו למדיניות, בעוד שהמלצות מותנות דורשות מעורבות נוספת של בעלי עניין ומדדי ביצועים.
ארבע המלצות
טיפול מונע אנטי-ויראלי מומלץ באופן חד משמעי לאלו בסיכון גבוה ל-HBVr. יש להתחיל בתרופות אלו לפני תחילת הטיפול התרופתי הקשור לסיכון ולהמשיך במשך שישה חודשים לאחר הפסקתן. עבור טיפול מדלדל תאי B, יש להמשיך בתרופות אנטי-וירוס למשך 12 חודשים.
בדומה לאלה בסיכון גבוה, אסור שהאנטי-ויראלים שנבחרו יהיו פגיעים לפיתוח עמידות. מטופלים המודאגים מהשימוש והעלות של תרופות אלו ואלה שפחות שולדי סיכון עשויים לבחור בניטור.
חולים בסיכון נמוך להפעלה מחדש עשויים להיות במעקב קבוע ללא טיפול מונע בתנאים מסוימים. ניטור נדרש במרווחים של חודש עד שלושה חודשים ועליו לכלול הערכת עומס נגיפי HBV ורמות אלנין אמינוטרנספראז (ALT). עם זאת, חולים שונאי סיכון ואלה שאינם מודאגים מהעלות או השימוש בו עשויים לבחור להשתמש בתרופות אנטי-וירוס.
כל האנשים בסיכון ל-HBV צריכים להיבדק, ללא קשר לרמת הסיכון שלהם. המלצה זו מבוססת על עצת הסקר של המרכז לבקרת מחלות ומניעתן של ארצות הברית (CDC) המיועדת לכל המבוגרים עם בדיקות ל-HBsAg, אנטי-HBsAg ואנטי-HBc. אם HBsAg או אנטי-HBc חיוביים, יש לבדוק את החולה לנוכחות של DNA ויראלי.
מסקנות
ההנחיות המעודכנות קובעות שיטות עבודה מומלצות לניהול HBVr בהתבסס על רמת הסיכון של המטופל. עם זאת, יש צורך בניתוחי עלות-תועלת עבור כל קטגוריית סיכון, מכיוון שעלויות מהכיס עלולות להגביל את השימוש בהן ולהחריף את אי השוויון בתחום הבריאות.
בעתיד, מסד נתונים מקוון של תוצאות סרולוגיות HBV עשוי לספק מידע חשוב שעשוי להשפיע על ביסוס הסיכון הבסיסי. על ידי מניעת הצורך להיות תלוי בסבירות ביולוגית ובקונצנזוס של מומחים, הדבר יאפשר סיווג סיכונים מדויק יותר.
