הנחיות חדשות לאלצהיימר מתמקדות בסיכון, לא באבחון, במבוגרים בריאים

הנחיות מעודכנות לאלצהיימר שואפות להפחית אבחנות שגויות על ידי התמקדות באנשים בסיכון, לעזור לרופאים ולמטופלים לקבל החלטות מושכלות לגבי בריאות קוגניטיבית וטיפול מונע.

תקשורת מיוחדת: מחלת אלצהיימר כמבנה קליני-ביולוגי – המלצה של קבוצת עבודה בינלאומית. קרדיט תמונה: Shutterstock AI

במחקר שפורסם לאחרונה ב JAMA נוירולוגיהחוקרים מקבוצת העבודה הבינלאומית (IWG) סקרו את הספרות והציעו קריטריונים אבחנתיים מעודכנים למחלת אלצהיימר (AD). הם הגיעו למסקנה שאנשים שהם נורמליים מבחינה קוגניטיבית אך חיוביים לסמנים ביולוגיים של AD, לא צריכים להיות מאובחנים עם AD אלא לסווג אותם כ"בסיכון" כדי למנוע מצוקה פוטנציאלית או תיוג מיותר ולהתמקד באלה עם סבירות גבוהה יותר לפתח תסמינים.

רֶקַע

הקריטריונים המעודכנים של איגוד האלצהיימר (AA) מציעים להגדיר את AD על סמך נוכחותם של סמנים ביולוגיים ספציפיים בלבד, המאפשרים אבחנה של AD אצל אנשים נורמליים מבחינה קוגניטיבית אם יש להם סמנים ביולוגיים של AD ליבה, כגון יחסים ספציפיים של עמילואיד β וטאו בנוזל השדרה ( CSF) או טאו מזרחן בפלזמה (p-tau) 217, אושר על ידי פליטת פוזיטרון עמילואיד הדמיית טומוגרפיה (PET).

עם זאת, קריטריונים אלה ממליצים נגד בדיקת סמנים ביולוגיים שגרתיים אצל אנשים נורמליים מבחינה קוגניטיבית, מה שמעורר חששות לגבי התפקיד וההשפעה של סמנים ביולוגיים באבחון AD. בתגובה לקריטריונים אלו, חוקרים מה-IWG סיפקו המלצות מעודכנות המבוססות על סקירת ספרות, תוך שימת דגש על גישה קלינית-ביולוגית ולא על הגדרה המבוססת על סמנים ביולוגיים בלבד.

הערך של סמנים ביולוגיים

הקריטריונים של IWG משנת 2007 הציגו שימוש בסמנים ביולוגיים כדי לשפר את הדיוק של אבחון AD בחולים עם ליקויים קוגניטיביים. מאז, סמנים ביולוגיים עברו תיקוף ושולבו בתהליכי אבחון, במיוחד עבור מחקרים וניסויים קליניים. סמנים ביולוגיים אלה מאפשרים ניטור בזמן אמת של שינויים פתולוגיים, אך, כשלעצמם, הם אינם מספיקים כדי לייצג באופן מלא את המורכבות של AD, שכן הם מאותתים בעיקר על סיכון ולא מאשרים אבחנה סופית.

מבחינה קלינית, משתמשים בסמנים ביולוגיים כדי לתמוך או לשלול אבחנה חשודה של AD, אך יש להקפיד עליהם להקשר זהיר, במיוחד אצל אנשים נורמליים מבחינה קוגניטיבית, שכן פתולוגיות נוירודגנרטיביות מרובות מתקיימות לעתים קרובות במקביל, מה שמסבך את האבחון של מחלה אחת. מסיבה זו, IWG טוענת כי סמנים ביולוגיים צריכים להצביע על תהליכים פתולוגיים אך לא להגדיר רק מחלות ספציפיות.

תרומה של סמנים ביולוגיים בחולים עם ליקוי קוגניטיבי

השילוב של פנוטיפים קליניים ספציפיים (נפוצים כמו תסמונת אמנסטית ונדירים כמו תסמונת קורטיקובזל) עם סמנים ביולוגיים עמילואידים חיוביים וטאו מגדיר את AD כישות קלינית-ביולוגית על פי ה-IWG, המתיישר עם התיאור הקלאסי של עבודת אלואיס אלצהיימר.

גישה זו מאפשרת אבחון מוקדם בשלב הפרודרומלי, התומכת באישור האחרון של ה-FDA של תרופות אנטי-עמילואיד לטיפול מוקדם ב-AD. בעוד שהקריטריונים של IWG ו-AA מסכימים באבחון AD אצל אנשים סימפטומטיים עם סמנים ביולוגיים, הם מתפצלים בגישתם לאנשים נורמליים מבחינה קוגניטיבית, כאשר האבחנה ביולוגית גרידא נותרה שנויה במחלוקת.

תרומה של סמנים ביולוגיים אצל אנשים נורמליים מבחינה קוגניטיבית

במחקר, נטילת התערבות מוקדמת עבור אלו הנמצאים בסיכון, כאשר פינוי עמילואיד נתפס כפוטנציאלי להפחתת פגיעה קוגניטיבית עתידית, בדומה לטיפול בסיכונים כלי דם. עם זאת, בפרקטיקה הקלינית, אבחון AD אצל אנשים נורמליים מבחינה קוגניטיבית אך ורק על סמך סמנים ביולוגיים (כפי שהוצע על ידי קריטריוני AA מתוקנים) מציג חששות אתיים ומעשיים, במיוחד במקרים ספורדיים שבהם הסיכון לפתח תסמינים לאורך החיים נותר נמוך.

גישת IWG מציעה שאנשים נורמליים מבחינה קוגניטיבית עם סמנים ביולוגיים מסווגים לשתי קבוצות: (1) "בסיכון" ל-AD עם סיכון מוגבר אך לא בטוח להתפתחות סימפטומים, ו-(2) אלו שנמצאים בנתיב פרה-סימפטומטי של AD, שבו הסימפטומים עשויים להיות בלתי נמנע בהתבסס על פרופילי סמנים ביולוגיים מתקדמים. על ידי הבחנה בין קבוצות אלו, מסגרת זו מאפשרת ניהול מותאם ומחקר נוסף על גורמים מווסתים פוטנציאליים המשפיעים על ההתקדמות.

המסגרת הפתופיזיולוגית

מודל מפל העמילואיד ההסתברותי משנה את המפל המסורתי על ידי הצעה של ספקטרום של סיכון המבוסס על גורמים גנטיים וסביבתיים. המודל מציע שהסבירות לפתח תסמיני AD פוחת ממוטציות אוטוזומליות דומיננטיות (עם חדירה כמעט מלאה) לנשאי אפוליפופרוטאין (APOEε4) (סיכון בינוני) ולא נשאים (הסיכון הנמוך ביותר) עקב גורמים נוספים, כגון גנים שאינם APOE וחשיפות סביבתיות.

מודל זה מצביע על כך שעמילואידוזיס במוח אצל אנשים נורמליים מבחינה קוגניטיבית מהווה גורם סיכון לדמנציה, במיוחד עבור נשאי APOEε4. ה-IWG מציע ששימוש בנתונים משולבים של עמילואיד, טאו וסמנים ביולוגיים אחרים, יחד עם גורמים אישיים, יכול להעריך טוב יותר את הסיכון ולתמוך באבחון AD אצל אנשים סימפטומטיים.

ההשפעה החברתית

ההבחנה בין תיוג אנשים נורמליים מבחינה קוגניטיבית עם סמנים ביולוגיים חיוביים של AD כאסימפטומטיים, בסיכון או שכבר מושפעים מהמחלה משפיעה על אסטרטגיות ניהול. ה-IWG מדגיש שתקשורת אפקטיבית של ניואנסים אלה היא חיונית, שכן אבחון AD אצל אנשים שאין סיכוי שיפתחו תסמינים עלול להוביל ללחץ פסיכולוגי משמעותי ולהשלכות חברתיות שעלולות להיות מזיקות.

בדיקות אבחון שגרתיות אינן מומלצות במפורש באוכלוסיה זו, וסמנים ביולוגיים עשויים להיחשב כאינדיקטורים לסיכון ולא לאבחנה מוחלטת.

העתיד: הגדרת הסיכון אצל אנשים נורמליים מבחינה קוגניטיבית

ה-IWG מציע מסגרת מושגית המבדילה בין אנשים בסיכון אסימפטומטיים מאלה עם AD, תוך שימת דגש על הצורך במחקר המתמקד בקבוצה הראשונה. IWG מציע כי הבנת הסיכון המצטבר להתקדמות לפגיעה קוגניטיבית אצל אנשים אלו דורשת התייחסות של גורמים גנטיים, סמנים ביולוגיים, אורח חיים וחוסן.

פיתוח פרופיל סיכון מדויק נחשב חיוני. כוחות המשימה עובדים על פתרונות מעשיים, כגון שירותי בריאות המוח למניעת דמנציה, אשר יתמקדו בהערכת סיכונים, תקשורת והתערבויות המכוונות לגורמי סיכון הניתנים לשינוי.

מַסְקָנָה

לסיכום, ה-IWG דוגל ב-AD כישות קלינית-ביולוגית, שבה אבחון משלב פנוטיפים קליניים עם סמנים ביולוגיים תומכים. רוב האנשים החיוביים לסמנים ביולוגיים צריכים להיות מסווגים כאסימפטומטיים בסיכון, כאשר רק תת-קבוצה קטנה נחשבת פרה-סימפטומטית בשל גורמים גנטיים או פרופילי סיכון גבוהים.