התרופה האנטי-פסיכוטית היעילה ביותר לאנשים עם סכיזופרניה עמידה בפני טיפול היא קלוזאפין.
עם זאת, ברחבי העולם, הוא נותר מנוצל – בעיקר בגלל פחדים מפני תופעות לוואי חמורות ודרישות ניטור מכבידות.
הנחיות קונצנזוס בינלאומיות חדשות פותחו בשיטת מחקר, המכונה תהליך דלפי, שהשתמש בסדרה של סקרים עם מומחים ואנשים הנוטלים קלוזפין. הנחיות אלה מציעות מסלול לטיפול בטוח יותר, מעשי יותר ומרוכז יותר בחולה.
מדוע קלוזפין הוא חזק ומנוצל גם
קלוזאפין הוא לרוב המפלט האחרון עבור אנשים עם סכיזופרניה שלא הגיבו לתרופות אחרות.
עבור רבים זה משנה חיים-הפחתת תסמינים, אשפוזים ואפילו סיכון התאבדות.
אבל זה לא בלי סיכונים. דאגה מרכזית היא תופעת לוואי נדירה: נויטרופניה קשה, בה תאי הדם הלבנים בגוף יורדים לרמות נמוכות מסוכנות, מה שמגדיל את הסיכון לזיהום.
בתגובה לאשכול של 8 מקרי מוות של מטופלים כתוצאה מנויטרופניה (היעדר תאי דם לבנים) בפינלנד באמצע שנות השבעים, רוב המדינות הציגו בדיקות דם חובה ומתמשכות כדי לפקח על רמות הנויטרופיל של המטופלים (סוג של תאי דם לבנים).
דרישות אלה, ובמיוחד הצורך בבדיקות דם קבועות – לפעמים שבועיות או חודשיות במשך שנים – מהוות מחסום מרכזי להתחיל ולהמשיך קלוזפין.
חולים וקלינאים כאחד לעתים קרובות מוצאים את התהליך מתסכל, מבלבל ומזהירים מדי.
מה הראיות מראות
מחקרים רחבי היקף האחרונים מאוסטרליה, ניו זילנד, פינלנד וצ'ילה הראו כי הסיכון לנויטרופניה קשה עם קלוזפין הוא הגבוה ביותר בחודשי הטיפול הראשונים-ואז יורד באופן דרמטי. בשנתיים הסיכון קרוב לאפס.
עם זאת, למרות זאת, מדינות רבות עדיין דורשות מעקב שגרתי לאורך כל משך הטיפול.
התוצאה? חלק מהמטופלים הפסיקו את הטיפול שלהם שלא לצורך. לאחרים לעולם לא מוצעים קלוזאפין.
במהלך מגיפת ה- COVID-19, כמה תחומי שיפוט הרגיעו את דרישות הניטור שלהם לאנשים יציבים בקלוזפין.
באופן מרגיע, לא חלה עלייה באירועי הלוואי.
קונצנזוס גלובלי למודרניזציה של הטיפול
כדי לטפל בכך, קבוצת המחקר שלנו כינתה פאנל בינלאומי – כולל פסיכיאטרים, רוקחים, חוקרים ואנשים עם סכיזופרניה הנוטלים קלוזאפין – כדי לפתח הנחיות קונצנזוס לניטור קלוזפין.
הפאנל הגיע להסכמה חזקה על שינויים גדולים אלה:
- להוריד את סף הנויטרופיל להפסקת קלוזאפין
- צמצם את תדירות בדיקות הדם משבועי לחודש לאחר 18 השבועות הראשונים, והפסיק את בדיקות השגרה לחלוטין לאחר שנתיים, אלא אם כן עולים חששות קליניים
- במקום להתמקד רק בנויטרופילים, המלצנו על ניטור רחב יותר של תופעות לוואי-כולל עלייה במשקל, הרגעה, עצירות, ריפלוקס ועוד-באמצעות רשימת בדיקה פשוטה שנבדקה כל 3 חודשים.
מקשיב לאנשים שלוקחים קלוזפין
לא סתמנו רק על דעה קלינית. ניהלנו גם קבוצות מיקוד עם אנשים הנוטלים קלוזפין.
המסר שלהם היה ברור: בעוד שהם מעריכים את היתרונות של קלוזפין, הם רצו יותר לומר כיצד הטיפול שלהם מנוהל.
החולים תיארו את בדיקות הדם כנטל משמעותי – במיוחד בעת נסיעה או עובדים.
הם היו פתוחים להמשיך כמה בדיקות בריאות, אם זה הרגיש רלוונטי והכרחי.
רבים בירכו על הרעיון של רשימת בדיקות תופעות לוואי כדי להנחות שיחות עם הרופאים שלהם, ומסייעים להעלות נושאים רגישים כמו מתן מתן לא רצוני או תופעות לוואי מיניות שיכולות להיות ללא ניתוק.
בהתחשב בגוף כולו בעת פיקוח על קלוזאפין
תגובות תרופתיות שליליות הקשורות לקלוזאפין אינן רק לא נוחות – הן יכולות להיות קטלניות.
עצירות ודלקת ריאות, למשל, הם שני הגורמים המובילים למקרי מוות הקשורים לקלוזפין.
תגובות לוואי אחרות כמו הרגעה, ריפלוקס ונושאי שתן משפיעים באופן משמעותי על איכות החיים ובריאות הגופנית.
קיים סיכון שאם שירותי הבריאות יפסיקו לפקח על נויטרופילים, הם עשויים להפסיק לעקוב אחר כל השאר.
אבל ניטור נויטרופיל הוא רק חלק אחד של תמונה גדולה יותר. מה שחיוני הוא לא פחות ניטור בסך הכל, אלא ניטור ממוקד טוב יותר המתמקד בסיכונים הדוחקים ביותר לבריאות ובטיחות.
לכן הפאנל המליץ על ניטור ארוך טווח אחר מערך מקיף של תגובות תרופתיות שליליות.
ההנחיות החדשות מקדמות מודל לטיפול משותף, בו GPS ופסיכיאטרים עובדים יחד כדי לפקח על השפעות קלוזאפין.
זה כולל בדיקות קבועות לבריאות מטבולית, תסמינים לב וכלי דם ותופעות לוואי במערכת העיכול, בין היתר, כל 3 חודשים.
א.ק.ג. או אקוקרדיוגרמות שגרתיות אינן מומלצות אלא אם כן יש חששות קליניים.
במידת האפשר, ניטור רמות הקלוזאפין בדם יכול לעזור לכוונן את המינון-במיוחד אם חולים חולים, לשנות הרגלי עישון או להתחיל תרופות חדשות.
שינויים אלה יכולים להפחית את הפרעות הטיפול המיותרות, להוריד את עלויות מערכת הבריאות, והכי חשוב לשפר את חווית המטופל.
מה הלאה?
מערכות בריאות רבות עדיין מחייבות את כללי הניטור המיושנים ועדכון המדיניות הללו לא יהיה קל אך זה הכרחי.
העדויות ברורות: המשך לכל החיים, ניטור אינטנסיבי אינו נתמך על ידי נתונים, והוא מסתכן בפגיעה באנשים קלוזפין נועד לעזור.
הגיע הזמן להכניס טיפול בקלוזאפין למאה ה -21 – מבוסס על עדות, מעוצב על ידי חולים ונמסר בחמלה.
THE המחקר מתפרסם ב פסיכיאטריה של Lancet.
