כרמן אייקן משיקגו קבע פגישה לבדיקה גופנית שנתית ביולי 2023, ותכננה להיבדק ולהשלים עבודות דם.
המינוי היה באימון לרפואה משפחתית המנוהל על ידי אוניברסיטת אילינוי בריאות. אייקן אמר כי הרופא המליץ להם לעבור מריחת פאפ, שלא היו להם יותר משנה, ובדיקה לזיהומים המועברים במגע מיני. אייקן, שעובד בעמותה ומשתמש בכינוי שהם, אמר שהם גם מעודדים להשיג את החיסון נגד HPV.
הם בדקו חיובית ל- HPV בשנת 2019 ובסופו של דבר פיטרו את הנגיף אך לא קיבלו את החיסון כדי למנוע זיהומים עתידיים.
"נשמע כמו רעיון טוב", נזכר אייקן, 37, ואמר לרופא.
הם גם היו זקוקים לעבודה במעבדה, חלק מניטור שגרתי למרשם אחד. לאחר שנבדק, אמר אייקן, הם הופנו לחלק אחר של בניין המשרדים כדי לשרטט דם ולקבל את המינון הראשון של החיסון לפני היציאה.
ואז הגיע הצעת החוק.
ההליך הרפואי
השירותים במינויו של אייקן כללו בדיקת אגן, חיסון ועבודת דם, בדיקת חלקית, רמות הגלוקוז ותפקוד הכבד.
בדיקה גופנית שנתית כוללת בדרך כלל מגוון שירותים, שרבים מהם מבטחים נדרשים לכסות תחת חוק טיפול במחיר סביר, כמו סקירת היסטוריה הבריאותית של המטופל, בדיקת כולסטרול גבוה או ביצוע מריחת פאפ, נוהל לבדיקת צוואר הרחם עבור סימני סרטן.
עדכון חיסונים הוא גם שירות נפוץ ומכוסה בבדיקות. החיסון ל- HPV, או נגיף הפפילומה האנושי, מספק הגנה מפני זיהום שיכול לגרום למספר סוגים של סרטן. גורמי הבריאות הפדרליים ממליצים לחסן את HPV בגיל 11 או 12, אם כי ניתן גם לנהל את החיסון בהמשך החיים.
הצעת החוק הסופית
1,430.13 $: 1,223.22 $ לשירותי מעבדה ופתולוגיה, בתוספת 206.91 $ עבור "שירותים מקצועיים", שכללו חיוב בגין ביקור חוץ "MDM גבוה" של 40 דקות-המציין רמה גבוהה של "קבלת החלטות רפואיות"-וכן חיובים עבור חיסונים וחיסונים.
בעיית החיוב: עבודת דם אבחנתית עם תג מחיר בבית חולים
לא את כל השירותים העשויים להינתן כחלק מהפיזי השנתי משולמים על ידי ביטוח כטיפול מונע.
יכול היה להידרש לחולה שזקוק לעבוד דם בעניין דאגה רפואית ספציפית – כפי שעשה אייקן, לצורך פיקוח על תרופות – לשלם חלק מהצעת החוק. זה המקרה גם אם עבודת הדם מתבצעת במהלך בדיקה לצד שירותי מניעה. חלק מבטחי הבריאות משלמים עבור עבודת דם סטנדרטית כחלק מביקור מונע, אך זה לא תמיד המקרה.
אייקן רכש תוכנית ביטוח בריאות בשוק הפדרלי ואמר כי הם בטוחים שהביקור לא יכוסה ללא עלות להם.
כשקיבלו שטר של יותר מ -1,400 דולר, אייקן חשב, "איך זה קרה?" הם אמרו כי הם התקשרו למבטח שלהם, Bluecross BlueShield מאילינוי, ואז הגישו ערעור על הסכום של 1,223.22 דולר שהם חייבים לשירותי מעבדה לאחר שהחקירה הראשונית שלהם לא הלכה לשום מקום. "בטח זו אי הבנה."
אולם המבטח שלהם ציין את עמדתו של UI Health כי עבודת הדם שניתנה במהלך המינוי לא הייתה מונעת. במכתב ששולל את ערעורו של אייקן, Bluecross Blueshield מאילינוי החליט כי "המעבדות מחויבות נכון כאבחון."
במסגרת פרמטרי התוכנית, המבטח קבע כי אייקן נשאר על הוו תמורת 50% מעלות מעבדות החוץ שבוצעו במסגרת בית חולים.
דייב ואן דה וול, דובר Bluecross Blueshield מאילינוי, לא היה דן בחשבון של אייקן עם KFF Health News.
פרנצ'סקה סאקו, דוברת UI Health, אמרה בהצהרה בדוא"ל כי אייקן קבע את המינוי ל"ניטור תרופות ולקבל חיסון ".
"ניטור תרופות אינו נחשב להטבת בריאות על פי חוק טיפול במחיר סביר", אמרה.
סאקו גם אמר כי המעבדות של אייקן נשלחו לעיבוד לבית החולים באוניברסיטת אילינוי, יותר מקילומטר מהפרקטיקה של רפואת המשפחה.
זה הותיר את אייקן בגלל יותר. בתי חולים בדרך כלל גובים הרבה יותר ממשרדי רופאים או מעבדות מסחריות עצמאיות לאותן בדיקות.
ההבחנה בין ביקור מונע לבין אבחון חשובה למטרות חיוב: היא מכתיבה מי נמצא על הצעת החוק. ביקור מונע בדרך כלל לא מגיע ללא עלות לחולים. אולם בדרך כלל מסווג ביקור בנושא רפואי מתמשך כאבחון, ומשאיר את המטופל בכפוף להעתקה והשתתפות עצמית – או אפילו מואשם בגין שני פגישות נפרדות.
חולים עשויים שלא להבחין בהבדל בחדר הבדיקה. חלק גדול מהניואנסים הזה נקבע על ידי הספק הרפואי ונלכד על הצעת החוק.
בלבול עדיין נמשך 15 שנה לאחר שנכנסה לתוקף הגנות על שירותי המניעה של ACA, אמרה סברינה קורלט, מייסדת ומנהלת משותפת של המרכז לרפורמות בביטוח הבריאות באוניברסיטת ג'ורג'טאון.
"זו הצעת חוק מקוממת למה שהיה צריך להיות טיפול שגרתי", אמר קורלט. "לאנשים פשוט אין כסף מסוג זה שוכב סביב."
ההחלטה
לאחר שהמבטח הכחיש את ערעורם, הם "נפלו במורד חור לייאוש מזה זמן מה", אמר אייקן.
"ואז מישהו באמת חכם היה כמו 'אתה יכול לשלם את זה ואז פשוט להפסיק לחשוב על זה'."
אז זה מה שאייקן עשה: "שמתי את זה בכרטיס האשראי שלי."
SACCO של UI Health נמסר כי מערכת בית החולים מחויבת לעבוד עם מבטחים כדי לפתור סכסוכים לחלוקת עלויות.
"עם זאת, שיקול דעתה הבלעדי של חברת הביטוח אם שירות מכוסה במלואו או כפוף לחלוקת עלויות", אמרה. "במקרה זה, המבטח קבע כי חלוקת עלויות תחול על חלק ספציפי מהשירותים הניתנים למטופל. בהתבסס על קביעה זו, המטופל חויב בהתאם על ידי בריאות ממשק המשתמש."
החוויה הותירה את חותמה באייקן. בשנה שעברה, הם אמרו, הם יצאו מביקור דחוף לאחר שרופא המליץ על מריחת פאפ-מחשש שהם יגרמו לחשבון גדול נוסף.
הנסיגה
עיכוב או הימנעות מטיפול עלול להוביל לתוצאות גרועות יותר, וזו הסיבה שהמחוקקים ניסו להבטיח שמטופלים בדרך כלל לא ישלמו דבר עבור שירותי מניעה, כמו חיסונים, תחת ה- ACA.
בדיקות שנתיות הן מרכיב מרכזי בטיפול מונע. לדוגמה, מרבית המבוגרים שמעולם לא קיבלו את החיסון נגד HPV אינם יודעים שהם עדיין זכאים, ולכן חשוב ליידע אותם על האפשרויות שלהם, אמרה ורדה היקס, אונקולוגית גינקולוגית שממוקמת בקנזס סיטי, מיזורי.
החיסון מציע הגנה מפני תשעה סוגים של HPV, אמרה. זה גם מונע סרטן הקשור ל- HPV אצל גברים, ולכן המרכזים לבקרת מחלות ומניעה ממליצים גם לבנים לקבל את החיסון.
"תתחסן," אמר היקס. "פשוט אין לנו אותם כלים עבור סרטן רבים אחרים."
קחו בחשבון שהכיסוי שלכם עשוי להשתנות-חלק מחברות הביטוח לא יכסו את עלות החיסון עבור חלק מהמטופלים המבוגרים-ואותם שירותים עשויים להיות כפופים לכללי חלוקת עלות שונים, תלוי אם הם מתבצעים למניעה לעומת אבחון.
כמו כן, המחירים יכולים להשתנות בהתאם למקום מועבר הטיפול ומבוצעים בדיקות. אם אתה זקוק לבדיקת דם, בקש שהרופא שלך ישלח את הדרישה למעבדה מסחרית ורשתית. חולים עשויים שלא להבין כי מעבדות שנמשכות במרפאה עשויות להישלח לבית חולים לבדיקה, וחושפות אותן בעלויות גדולות יותר.
בקונגרס הייתה דחיפה לחסל את וריאציה של מחיר זה באמצעות מדיניות תשלום "נייטרלית". ללא קשר למיקום, המחיר לטיפול שגרתי יוחזר באותה סכום.
"רפורמות ניטרליות באתר עשויות להפחית משמעותית את הוצאות כרמן", אמרה כריסטין מונהאן, פרופסור למחקר במרכז לרפורמות בביטוח הבריאות של ג'ורג'טאון.
בינתיים, מקרה בפני בית המשפט העליון יכול להעלות את מערכת הבריאות על ידי ביטול הדרישה כי המבטחים יכסו שירותי מניעה כמו חיסונים והקרנות שנתיות ללא עלות לחולים. בית המשפט הגבוה שמע טיעונים בעל פה 21 באפריל.
אם השופטים מצדיקים את התובעים המונח הזה, אמר קורלט של ג'ורג'טאון, "אז כולנו מאבדים גישה לטיפול מונע חופשי וערך גבוה, וזה יהיה חבל ממש."
הצעת החוק לחודש היא חקירה שהוקפאה על ידי KFF Health News, והוושינגטון פוסט הוא זה שמנתח ומסביר שטרות רפואיים. מאז 2018, סדרה זו סייעה לחולים רבים ולקוראים להפחית את החשבונות הרפואיים שלהם והיא צוטטה בבתי מזמנים, בקפיטול ארה"ב ובבית הלבן. האם יש לך חשבון רפואי מבלבל או מקומם שאתה רוצה לחלוק? ספר לנו על זה!
|
מאמר זה הודפס מחדש מ- khn.org, חדר חדשות לאומי המייצר עיתונאות מעמיקה בנושאי בריאות והוא אחת מתוכניות התפעול הליבה ב- KFF – המקור העצמאי למחקר, סקרים ועיתונות של מדיניות בריאות. |
