טים ווינארד ידע שהוא צריך לקנות ביטוח בריאות כשעזב את עבודתו הניהולית בייצור כדי להשיק עסק משלו.
זו הייתה הפעם הראשונה שהוא קנה לסיקור, בחיפוש אחר תוכנית שתכסה אותו ואת אשתו, שהייתה גם בין משרות באותה תקופה.
"היינו כל כך עצבניים בגלל שלא היינו בתוכנית שסופקה על ידי החברה", אמר וינארד.
לאחר שוחח עם סוכן ביטוח, הוא החליט להירשם לתוכנית חוק טיפול במחיר סביר מכיוון שהוא היה מודאג מהעלות הפוטנציאלית. במקום זאת, הוא בחר במדיניות לטווח קצר, טוב למשך שישה חודשים.
שישה חודשים לאחר מכן, ווינארד עדיין עבד על פתיחת עסקיו, ולכן הוא נרשם למדיניות נוספת לטווח קצר עם מבטח אחר שעלה כ -500 דולר לחודש.
כאשר היה זקוק לקולונוסקופיה, וינארד, 57, התקשר לחברת הביטוח שלו. הוא אמר שנציג אמר לו ללכת לכל מתקן שהוא רוצה להליך.
בתחילת השנה שעברה, היה לו את הקולונוסקופיה בבית חולים באלמהרסט, אילינוי, לא רחוק מביתו באדיסון.
הנוהל הלך כשורה, וינארד חזר הביתה מיד אחר כך.
ואז הגיע הצעת החוק.
ההליך הרפואי
בדיקת סרטן המעי הגס התקופתי מומלצת לאנשים בסיכון ממוצע החל מגיל 45 ונמשך עד גיל 75, על פי כוח המשימה של שירותי המניעה בארה"ב. בנוסף לאלה למטרות מניעה, רופאים רשאים להורות לקולונוסקופיות לאבחן חששות קיימים, כפי שהיה המקרה של וינארד.
ישנן מספר דרכים למסך, כולל בדיקות צואה לא פולשניות. קולונוסקופיה מאפשרת לקלינאים לבחון ולהסיר כל פוליפים, אשר נבדקים אז כדי לבדוק אם הם טרום סרטניים או ממאירים.
הצעת החוק הסופית
10,723.19 דולר, כולל 1,436 דולר להרדמה ו -1,039 דולר לחדר ההתאוששות. לאחר הנחת ביטוח, תוכניתו שילמה 817.47 דולר. וינארד נותר בגלל 7,226.71 דולר.
בעיית החיוב: תוכנית לטווח קצר, עם כובעי כיסוי ופערים
פוליסות ביטוח קצרות לטווח הקצר, אינן צריכות לעקוב אחר כללים שנקבעו על פי ה- ACA מכיוון שהם נועדו להיות רק כיסוי זמני.
כפי שינארד התנסה, הטבות בתוכניות יכולות להשתנות, כאשר חלק מהכובעים של דולר ספציפיים על סוגים מסוימים של טיפול רפואי – לפעמים הרבה מתחת למה שזה עולה. מה שמכוסה יכול להיות קשה לנתח, והמבטח בדרך כלל מקבל את המילה האחרונה על פירוש הכללים שלה.
בעוד שמדיניות מסוימת לטווח הקצר נראית כמו מדיניות רפואית מרכזית מקיפה, כולם מגיעים עם אזהרות משמעותיות. לרוב יש גבולות שאנשים שהורגלו לתוכניות ACA מבוססות עבודה או מקיפות עשויות למצוא מפתיעות.
כל נושאי הביטוח לטווח הקצר, למשל, מסכירים מועמדים למצבים בריאותיים ויכולים לדחות אותם בגלל בעיות בריאותיות או לא לכלול את התנאים הללו. רבים אינם כוללים כיסוי תרופות או טיפול בהריון.
העובדה שתוכניות לטווח הקצר יכולות לכסות פחות שירותים, מצבים וחולים היא הסיבה שהם בדרך כלל פחות יקרים מתוכנית ACA בלתי מסודרת.
"הסחר הכללי הוא פרמיות נמוכות יותר לעומת מה שהתוכניות מכסות בפועל", אמרה סינתיה קוקס, סמנכ"לית ומנהלת התוכנית ב- ACA ב- KFF, עמותה למידע בריאות הכולל את חדשות הבריאות של KFF. "אבל הסיבה שהתוכניות לטווח הקצר מתומחרות נמוכות מתוכנית ACA מקיפה יותר היא שהם יכולים להכחיש אנשים עם תנאים קיימים מראש ואינם צריכים לכסות הרבה יתרונות בריאותיים חיוניים."
הדהים שהוא חייב יותר מ -7,000 דולר עבור הקולונוסקופיה שלו, וינארד יצר קשר עם חברת הביטוח שלו, Companion Exprient Insurance of Columbia, דרום קרוליינה.
נציג ביטוח אמר לו בהודעת דוא"ל כי הוא סיווג את הנוהל ואת כל העלויות שלו, כולל ההרדמה, תחת יתרון "מתקן ניתוחי חוץ" של מדיניותו.
ההטבה הזו, נכתב בדוא"ל, תשלום ביטוח מכוסה "בתוך אותו מתקן" לכל היותר 1,000 דולר ליום.
הגדרה זו הפתיעה את ווינארד, שאמר שהוא קרא את מדיניותו כמשמעותה שיש כובע על מה שניתן לחייב עבור המתקן עצמו – לא על כל הטיפול שקיבל שם.
"פירשתי שזה מתקן כמו חדר התאוששות או חדר ניתוחים," אמר. "הם הגדירו את זה כך שיכלול שירותים במתקן חוץ."
התוכנית שלו אומרת שהיא מכסה בדיקת סרטן המעי הגס ב -80% לאחר שהמטופלים עומדים בהשתתפות עצמית. זה גם מכסה 80% מעלות התרופות המסופקות במסגרת חוץ.
וינארד, שפגש את ההשתתפות העצמית שלו, אמר שהוא מצפה שהוא ישלם רק 20% עבור עלות הקולונוסקופיה שלו. אך הוא גם תהה מדוע ההקרנה, שבוצעה בבית החולים Endeavor Health Elmhurst, סווגה על ידי המבטח כנוהל במתקן "חוץ".
על פי המייל שקיבל ש- WINDARD ממבטחו, המגבלה של 1,000 דולר ליום של מדיניותו חלה על "טיפול או שירותים במרכז ניתוח אמבולטורי בודד שאושר על ידי המדינה שאינו חלק מבית חולים, או מתקן ניתוחי חוץ בבית חולים."
דובר הבריאות של אלמהרסט, אלי בורק, אמר כי בבית החולים יש בניין מצורף בו מבוצעים נהלי חוץ של אותו יום כמו קולונוסקופיות.
תוכניות לטווח הקצר נמכרות מזה עשרות שנים. אבל בשנים האחרונות הם הפכו לכדורגל פוליטי.
מתוך דאגה שאנשים יבחרו בהם על פני ביטוח ACA מקיף יותר, ממשל הנשיא ברק אובמה הגביל את התוכניות לטווח הקצר לשלושה חודשים. כללים אלה הוסרו בכהונה הראשונה של הנשיא דונלד טראמפ, מה שמאפשר לתכניות להימכר שוב כמדיניות של 364 יום.
הנשיא ג'ו ביידן, המכנה תוכניות כאלה "ביטוח זבל", הגביל את הפוליסות לארבעה חודשים – שינוי שנכנס לתוקף חודש לאחר ההליך של וינארד. טראמפ צפוי להפוך את ההיפוך של ביידן ושוב להפוך אותם לזמינים למשך זמן ארוך יותר.
ההחלטה
בדצמבר שכר וינארד תומך, לינדה מישלסון, כדי לעזור לו לנתח את הצעת החוק שלו. הם כתבו לבית החולים, והציעו לשלם 4,000 דולר אם זה היה מסדיר את החשבון כולו – סכום שמישלסון אמר שזה פי ארבעה ממה שמדיקייר ישלם עבור קולונוסקופיה. ווינארד אמר כי בית החולים דחה את ההצעה.
ספנסר וולת, דובר אלמהרסט נוסף, כתב במייל לחדשות הבריאות של KFF כי מחירי בית החולים "משקפים את ערך השירותים שאנו מספקים."
Life Life לא הגיבו לבקשות לתגובה. סקוט ווד, שהזדהה כמנהל תכניות ומייסד משותף של Pivot Health, המשווק את Life Companion ותוכניות ביטוח אחרות, אמר בראיון כי יש מקום לפרשנות בחיוב וכי הוא ביקש מחיי המלווה לבדוק עוד.
זמן קצר לאחר ההערה של ווד לחדשות KFF Health, אמר ווינארד שיצרו קשר על ידי המבטח שלו. נציג אמר לו כי לאחר בדיקה מחודשת, ההצעת החוק הותאמה – אם כי לא ניתנה לו שום הסבר ספציפי מדוע.
הצעת החוק החדשה שלו הראתה שהוא חייב רק 770 דולר.
הנסיגה
תוכניות לטווח קצר יכולות להיות מושכות עבור אנשים מסוימים בגלל העלות הנמוכה יחסית של הפרמיות שלהם, אך על הצרכנים לקרוא את כל מסמכי התוכנית בזהירות לפני ההרשמה. הבינו שלעתים קרובות התוכניות לא יכסו מגוון מלא של יתרונות, ותבדקו אילו שירותים מכוסים ואילו אינם נכללים. בדוק אם מדיניות כוללת כובעי דולר ליום או כל-מדיניות על כיסוי או מגבלות תשלום אחרות.
הממשלה הפדרלית מציעה סובסידיות המבוססות על הכנסות משק הבית לתוכניות ACA, שיכולות להפוך אותם להשוואה בעלות לתוכניות זולות יותר לטווח הקצר-אך עם מגוון רחב יותר של הטבות.
במבט לאחור, ווינארד אמר שהוא לא הבין את ההבדל בין מדיניות ACA לתוכניות לטווח הקצר.
העצה שלו? אל תסתמך אך ורק על חומרי שיווק, ותמיד תקבל אומדן עלות, רצוי בכתב, לפני הליך אי -חירום כמו קולונוסקופיה.
|
מאמר זה הודפס מחדש מ- khn.org, חדר חדשות לאומי המייצר עיתונאות מעמיקה בנושאי בריאות והוא אחת מתוכניות התפעול הליבה ב- KFF – המקור העצמאי למחקר, סקרים ועיתונות של מדיניות בריאות. |
