Search
אאוץ.  בדיקה שנתית 'בחינם' זו עשויה לעלות לך.  הנה למה.

הוא נכנס לבדיקת קולונוסקופיה. בית החולים גבה 19,000 דולר עבור שניים.

טום קונטוס הוא רץ נלהב. כשהחל לחוות דימום רקטלי במרץ, הוא חשב שפעילות גופנית יכולה להיות הסיבה וניסה להתעלם מכך. אבל הוא הפך יותר ויותר מודאג כשהדימום נמשך במשך שבועות.

יועץ הבריאות של שיקגו יצר קשר עם הרופא שלו ב-Northwestern Medicine, שהפנה אותו לבדיקת קולונוסקופיה אבחנתית, לפחות חלקית מכיוון שלקונטוס, בן 45, יש היסטוריה משפחתית של בעיות במעי הגס.

"אני מתאמן הרבה", אמר. "אבל בן זוגי אמר שזה לא נורמלי. הרופא הראשי שלי אמר, 'בהתחשב בהיסטוריה המשפחתית שלך, בוא נכניס אותך'".

בית החולים נורת'ווסטרן ממוריאל ביקש ממנו לשלם מראש 1,000 דולר מהכיס, והוא עבר את ההליך ביוני.

ואז הגיע החשבון.

ההליך הרפואי

קולונוסקופיות מבוצעות בארצות הברית יותר מ-15 מיליון פעמים בשנה. שיעורי סרטן המעי הגס נמצאים במגמת עלייה, במיוחד בקרב צעירים.

ההליך, שהוא גם בדיקה מומלצת לאנשים בני 45 ומעלה, כולל בדיקת המעי הגס באמצעות צינור עם מצלמת וידאו שיכולה גם לאסוף דגימות רקמה.

זה בדרך כלל לוקח פחות משעה אחת, כאשר שעה נוספת מושקעת בנטילת ההיסטוריה של המטופל, מתן הרדמה ומעקב אחר החלמתו, אמר גלן ליטנברג, רופא שעמד לאחרונה בראש ועדת ההחזרים של האגודה האמריקאית לאנדוסקופיה של מערכת העיכול.

על פי הרשומה הרפואית של קונטו, הגסטרואנטרולוג שביצע את הקולונוסקופיה שלו תיאר זאת כ"לא קשה". הוא ביצע ביופסיה והסיר גידולים קטנים הנקראים פוליפים משני נקודות וזיהה טחורים פנימיים גדולים, שהם ורידים נפוחים.

דגימות הביופסיה נשלחו לפתולוגיה לבדיקה ונמצאו כקדם סרטניים. אבל הגסטרואנטרולוג דיווח שלא מצא עדות לסרטן, ולאחר שעיין בדוח הפתולוגי, הוא הגיע למסקנה שטחורים הם הגורם הסביר לדימום.

הצעת החוק הסופית

בית החולים גבה סך של 19,206 דולר עבור ההליך, כולל שכר טרחת רופא. המבטחת ניהלה משא ומתן על המחיר ל-5,816 דולר ושילמה 1,979 דולר, והותירה חלק מטופל של 4,047 דולר. (לא היה ברור מדוע התשלומים הצטברו למעט יותר מהמחיר שנקבע.) לאחר שקונטוס שילם 1,000 דולר מראש, בתוספת 1,381 דולר מיד לאחר ההליך, בית החולים אמר שהוא עדיין חייב 1,666 דולר.

בעיית החיוב: קולונוסקופיה שמוצאת פוליפים עולות יותר

קונטוס היה המום וכעס כאשר קיבל את החשבון המפורט שלו. "אמרתי, 'אני לא מבין את זה'. ואז התחלתי לחקור את העלות".

הוא שאל את בית החולים מה הוא גובה עבור קולונוסקופיה אבחנתית ונאמר לו שנשלחה לו הערכת עלות דרך פורטל המטופלים המקוון שלו לפני ההליך.

האומדן, שהביא בחשבון את ההשתתפות העצמית שלו בסך 3,200 דולר, רשם מחיר כולל של 7,203 דולר, עם שטר של 2,381 דולר. הוא שאל את נורת'ווסטרן מדוע החיובים היו כמעט פי שלושה מהאומדן ומדוע חלקו מהכיס גבוה כמעט פי שניים.

סיבה אחת גדולה נחשפה בהצהרת הסבר על ההטבות (EOB) מחברת הביטוח של Contos, Aetna: Northwestern גבתה עבור שתי קולונוסקופיות, בסך 5,466 דולר כל אחת. והיו שני עמלות לגסטרואנטרולוג – $1,535 ו-$1,291.

ההליך הראשון היה רשום כ"קולונוסקופיה וביופסיה", ואילו השני היה רשום כ"קולונוסקופיה עם הסרת נגעים". תעריף החברים של Aetna הפחית את התשלום הראשון של 5,466 דולר לבית החולים ל-3,425 דולר, בעוד שהתשלום עבור ההליך השני הורד ל-1,787 דולר – 1,638 דולר פחות.

לא הצעת החוק ולא ה-EOB הסבירו מדוע היה רשום הליך שני, במחיר מופחת.

לאחר בחינת הצעת החוק של קונטוס, ליטנברג אמר שזה סטנדרטי עבור ספקים לחייב עבור שתי קולונוסקופיות אם הם מסירים שני פוליפים או יותר בדרכים שונות, בגלל העבודה הנוספת. כמו במקרה זה, בתי חולים משתמשים בדרך כלל בקוד משנה שמפחית את הסכום שנגבה עבור הקולונוסקופיה השנייה, כך שהם גובים רק עבור העבודה הנוספת, הוא הוסיף.

"איך אתה מסביר את זה במונחים הגיוניים שכל אחד יכול להבין?" אמר ליטנברג.

אפילו עם ההפחתה הזו, אמר ליטנברג, הוא חשב שעלות הכיס הכוללת של Contos בסך 4,047 דולר היא "הרבה, אם כי לא נדירה עבור מרכזים אקדמיים גדולים".

מסמכי הביטוח של Contos מראים כי התעריף שנקבע על ידי אאטנה עבור הקולונוסקופיה שלו ב-Northwestern היה יותר מפי שניים מהשיעור החציוני של המבטח עבור אותו הליך בבתי חולים אחרים באזור שיקגו, על פי פורסט שיאו, מנהל מחקר כמותי בחברת Turquoise Health, חברה שאוספת נתוני מחירי שירותי בריאות.

בחילופי דברים עם נציגי Northwestern ו-Aetna, שאל קונטוס מדוע הואשם בשתי קולונוסקופיות. נציג של נורת'ווסטרן אמר שבגלל קוד השינוי, הוא לא חויב למעשה עבור שני הליכים, דבר שקונטוס מצא מביך.

"אמרתי לנורת'ווסטרן, 'אני לא משלם את זה, ולא אכפת לי שתשלח אותי לאיסוף'", אמר. הוא הגיש ערעורים לבית החולים ולאאטנה, אך לבסוף נאמר לו שהחיוב היה נכון.

הרזולוציה

במייל, קונטוס אמרה למחלקת החיובים שהחיוב שלה "גבוה עד כדי גיחוך". נציג השיב כי התמחור של נורת'ווסטרן תואם למרכזים רפואיים אקדמיים אחרים בשיקגו ו"בלתי ניתן למשא ומתן" – וכי החשבון שלו יועבר לסוכנות גבייה.

דובר CVS Health, פיליפ בלנדו, אמר בהצהרה כתובה ל-KFF Health News כי התביעות עבור Contos "שולמו במדויק" על ידי Aetna, ודחתה תגובה נוספת. (CVS Health היא הבעלים של Aetna.)

נורת'ווסטרן לא הגיבה לבקשות מרובות לתגובה.

קונטוס אמר שהוא כתב לרופא שלו שהוא מבטל אותו בצער ועוזב את נורת'ווסטרן לחלוטין בגלל התמחור הגבוה של מערכת הבריאות.

הוא אמר שהוא עדיין חווה תסמינים תקופתיים, אותם הוא מקל עם תכשיר H ללא מרשם רופא. שפופרת של אונקיה אחת של המשחה עולה 10.99 דולר ב- CVS.

הטייק אווי

כדי לקבל קולונוסקופיה במחיר נמוך יותר, אמר ליטנברג, מטופלים צריכים לשקול ללכת למרכז אנדוסקופיה עצמאי או למרכז ניתוחים אמבולטוריים שאינם קשורים לבית חולים. מחקר משנת 2023 מצא שמרכזי ניתוחים אמבולטוריים חייבו את המבטחים בממוצע של כ-1,030 דולר עבור בדיקת קולונוסקופיה עם ביופסיה או הסרת פוליפ, לעומת 1,760 דולר בבית חולים.

כדי לקבל תחושה כמה יכולה לעלות קולונוסקופיה אבחנתית, מטופלים יכולים להתייעץ באתר המחירים של בית החולים ובאתר מעריך העלות של מבטח, שניהם נדרשים על פי כללי שקיפות המחירים הפדרליים.

מטופלים יכולים גם לחפש אומדן בתום לב של המחיר במזומן, שיכול להיות נמוך מהמחיר עבור מטופלים המשתמשים בביטוח כדי לשלם עבור הליך. בנוסף, הם יכולים לבדוק מחירים דרך אתרים כגון Turquoise Health ו-Fair Health, השואבים מנתוני שקיפות מחירים פדרליים או נתוני תביעות ממבטחים.

ובכל זאת, העלות בפועל עשויה להיות גבוהה מהאומדן אם בקולונוסקופיה נמצא פוליפ אחד או יותר שיש להסיר ולבצע ביופסיה, מה שמתרחש בלפחות 40% מכל הקולונוסקופיה, אמר ליטנברג. על המטופלים לשאול האם המחיר כולל את השירותים הנוספים הפוטנציאליים האלה. אחרי הכל, המטרה של קולונוסקופיה אבחנתית היא למצוא ובמידת הצורך לטפל בנגעים שעלולים לגרום לבעיות – ללא קשר למספר שנמצא.

הכל צריך להיות קל יותר למטופלים, אמר שיאו: "לא צריך להיות מומחה חיוב רפואי כדי לדעת מה אתה הולך לשלם."

הצעת החוק של החודש היא תחקיר במקור המונים על ידי KFF Health News ו-Washington Post's Well+Being שמנתח ומסביר חשבונות רפואיים. מאז 2018, סדרה זו סייעה לחולים ולקוראים רבים להפחית את החשבונות הרפואיים שלהם, והיא צוטטה בבתי מדינה, בקפיטול האמריקאי ובבית הלבן. האם יש לך חשבון רפואי מבלבל או שערורייתי שאתה רוצה לחלוק? ספר לנו על זה!

מאמר זה נדפס מחדש מ-khn.org, חדר חדשות ארצי המייצר עיתונאות מעמיקה בנושאי בריאות ומהווה אחת מתוכניות הליבה הפועלות ב-KFF – המקור העצמאי למחקר מדיניות בריאות, סקרים ועיתונאות.

דילוג לתוכן