ההרוגים של הפדרלים מתכננים לבלום חיוב יתר של Medicare Advantage לאחר התנגדות בתעשייה

לפני עשור, פקידים פדרליים ניסחו תוכנית להרתיע את מבטחי הבריאות של Medicare Advantage מלגבות יותר מדי מיליארדי דולרים מהממשלה – רק כדי לסגת בפתאומיות על רקע "מהומה" מהתעשייה, כך עולה ממסמכי בית המשפט שפורסמו לאחרונה.

המרכזים לשירותי Medicare & Medicaid פרסמו את טיוטת ההסדרה בינואר 2014. הכלל היה מחייב את קופות החולים, בעת בחינת הרשומות הרפואיות של המטופל, לזהות תשלומי יתר על ידי CMS ולהחזיר אותם לממשלה.

אבל במאי 2014, CMS נטשה את הרעיון ללא כל הסבר פומבי. הצהרות בית המשפט שפורסמו לאחרונה מראות שפקידי הסוכנות ציינו שוב ושוב דאגה לגבי לחץ מהתעשייה.

החלטת CMS משנת 2014, והאירועים הקשורים אליה, עומדים במרכזו של תיק הונאה אזרחי של משרד המשפטים בשווי מיליארדי דולרים נגד UnitedHealth Group תלוי ועומד בבית המשפט הפדרלי בלוס אנג'לס.

משרד המשפטים טוען שמבטחת הבריאות הענקית רימתה את Medicare מתוך יותר מ-2 מיליארד דולר על ידי סקירת רישומי המטופלים כדי למצוא אבחנות נוספות, הוספת הכנסות תוך התעלמות מחיובי יתר שעלולים להפחית את החשבונות. החברה "טמנה את ראשה בחול ולא עשתה דבר מלבד לשמור על הכסף", אמר DOJ בתביעה לבית המשפט.

Medicare משלמת לקופות החולים תעריפים גבוהים יותר עבור חולים חולים יותר, אך דורשת שהתוכניות יחייבו רק עבור מצבים המתועדים כראוי בתיעוד הרפואי של המטופל.

בתביעה לבית המשפט, UnitedHealth Group מכחישה עוולה וטוענת שאין להעניש אותה על "אי ציות לכלל ש-CMS שקלה לפני עשור אך סירבה לאמץ".

החודש, הצדדים בתיק בית המשפט פרסמו אלפי עמודים של הצהרות ורישומים אחרים המציעים הצצה נדירה למאבקה הממושך של סוכנות מדיקר למנוע מתוכניות הבריאות הפרטיות לקחת את משלמי המסים לנסיעה של מיליארדי דולרים.

"קל לזרוק על תוכניות Medicare Advantage, אבל CMS עשה מזה עניין מוחלט", אמר ריצ'רד ליברמן, מומחה לניתוח נתונים בריאותיים בקולורדו.

דוברי משרד המשפטים ו-CMS סירבו להגיב למאמר זה. בדואר אלקטרוני, דוברת UnitedHealth Group, הת'ר סול, אמרה כי "הנהלים העסקיים של החברה תמיד היו שקופים, חוקיים ותואמים לתקנות CMS".

אבחנות פספסו

תכניות הביטוח של Medicare Advantage גדלו בצורה נפיצה בשנים האחרונות וכיום נרשמות כ-33 מיליון חברים, יותר ממחצית מהאנשים הזכאים ל-Medcare. לאורך הדרך, התעשייה הייתה יעד לעשרות תביעות חושפי שחיתויות, ביקורות ממשלתיות וחקירות אחרות הטוענות כי קופות החולים מגזימות לעתים קרובות את האופן שבו חולים צריכים לגרוף תשלומים לא ראויים של Medicare – כולל על ידי ביצוע מה שנקרא סקירות תרשימים, שנועדו כדי למצוא קודי אבחון שהוחמצו לכאורה.

עד 2013, פקידי CMS ידעו שחלק מתכניות הבריאות של Medicare שוכרות יועצי קידוד וניתוח רפואי כדי לכרות באגרסיביות תיקי חולים – אך הם פקפקו בסמכות הסוכנות לדרוש שקופות בריאות יחפשו וימחקו אבחנות שאינן נתמכות.

תקנת ינואר 2014 המוצעת קבעה שביקורות תרשים "לא יכולות להיות מתוכננות רק כדי לזהות אבחנות שיגרמו לתשלומים נוספים" לקופות החולים.

פקידי CMS נסוגו במאי 2014 בגלל "דאגה ודחיפה של בעלי עניין", העידה צ'רי רייס, אז מנהלת קבוצת התשלומים של תוכנית CMS Medicare, בתצהיר משנת 2022 שפורסמה החודש. פקידת CMS שנייה, אן הורנסבי, תיארה את תגובת התעשייה כ"מהומה".

מי בדיוק עשה את הקריאה למשוך את הצעת בדיקת התרשים לא ברור מהגשת בתי המשפט עד כה.

"הכיוון שקיבלנו היה שהכלל, הכלל הסופי, צריך לכלול רק את ההוראות שיש להן תמיכה רחבה, אתה יודע, של בעלי עניין", העיד רייס.

"אז לא התקדמנו אז", אמרה. "לא בגלל שלא חשבנו שזה הדבר הנכון לעשות או המדיניות הנכונה, אלא בגלל שהיו לזה תגובות מעורבות של בעלי עניין".

לשכת העיתונות של CMS סירבה לאפשר את רייס לראיון. הורנסבי, שעזב מאז את הסוכנות, סירב להגיב.

אבל ארין פיוז בראון, פרופסור בבית הספר לבריאות הציבור של אוניברסיטת בראון, אמרה שההחלטה משקפת דפוס של פיקוח CMS ביישן על תוכניות הבריאות הפופולריות לקשישים.

"חסכון של כסף עבור משלמי המסים ב-CMS אינו מספיק סיבה להתמודד עם זעמם של תוכניות בריאות חזקות מאוד", אמר פיוז בראון.

"זה מאוד מדאיג".

קודים לא חוקיים

תיק ההונאה נגד UnitedHealth Group, המנהלת את תוכנית Medicare Advantage הגדולה במדינה, הוגשה ב-2011 על ידי עובד לשעבר בחברה. משרד המשפטים השתלט על תביעת חושפי השחיתויות ב-2017.

DOJ טוען כי Medicare שילמה למבטחת יותר מ-7.2 מיליארד דולר מ-2009 עד 2016 אך ורק על סמך סקירות תרשים; החברה הייתה מקבלת 2.1 מיליארד דולר פחות אילו הייתה מוחקת קודי חיוב לא נתמכים, אומרת הממשלה.

הממשלה טוענת ש-UnitedHealth Group ידעה שתנאים רבים שגבתה עליהם אינם נתמכים ברשומות רפואיות, אך בחרה לשלשל לכייסה את תשלומי היתר. לדוגמה, המבטחת חייבה את Medicare כמעט 28,000 דולר בשנת 2011 לטיפול בחולה בסרטן, אי ספיקת לב ובעיות בריאות חמורות אחרות שלא נרשמו בתיעוד הרפואי של האדם, טען DOJ בתיק מ-2017.

בסך הכל, DOJ טוען ש-UnitedHealth Group הייתה צריכה למחוק יותר מ-2 מיליון קודים לא חוקיים.

במקום זאת, מנהלי החברה חתמו על הצהרות שנתיות המעידות כי נתוני החיוב שנשלחו ל-CMS היו "מדויקים, מלאים ואמיתיים". פעולות אלו הפרו את חוק התביעות הכוזבות, חוק פדרלי שהופך את זה לבלתי חוקי להגיש הצעות חוק מזויפות לממשלה, טוען DOJ.

התיק המורכב הציג שנים של ג'וקיינג משפטי, אפילו העמיד את זיכרונותיהם של אנשי צוות מפתח ב-CMS – כולל כמה שעזבו מאז הממשלה לעבודות בתעשייה – מול אלו של בכירי UnitedHealthcare.

"הרינג אדום"

כתבי בית המשפט מתארים ועידת וידאו בת 45 דקות שאורגן על ידי מנהלת ה-CMS דאז, מרילין טאבנר, ב-29 באפריל, 2014. טאבנר העידה כי היא הקימה את הפגישה בין UnitedHealth וצוות CMS לבקשתו של לארי רנפרו, בכיר בכיר ב-UnitedHealth Group, כדי לדון ההשלכות של טיוטת הכלל. לא טאבנר ולא רנפרו השתתפו.

שני בכירים בקבוצת UnitedHealth בשיחה אמרו בהצהרות שעובדי CMS אמרו להם שלחברה לא הייתה מחויבות באותו זמן לחשוף קודים שגויים. אחד המנהלים, סטיב נלסון, כינה זאת "תשובה ברורה מאוד" לשאלה. נלסון עזב מאז את החברה.

מצדם, ארבעה מתוך חמשת אנשי CMS בשיחה אמרו בהצהרות שהם לא זוכרים מה נאמר. בניגוד לצוות החברה, אף אחד מפקידי הממשלה לא רשם הערות מפורטות.

"כל מה שאני יכולה להגיד לך זה שאני זוכרת שהרגשתי מאוד לא בנוח בפגישה", אמרה רייס בתצהיר שלה ב-2022.

עם זאת, רייס ועוד אחד מעובדי CMS אמרו שהם אכן זוכרים שהזכירו למנהלים שגם ללא כלל סקירת התרשים, החברה הייתה מחויבת לעשות מאמץ בתום לב לחייב רק עבור קודים מאומתים – או לעמוד בפני עונשים אפשריים על פי חוק תביעות שווא. ופקידי CMS חיזקו דעה זו בהודעות דוא"ל עוקבות, על פי מסמכים בבית המשפט.

DOJ כינה את הדש על תקנת הגורל "הרינג אדום" בתביעה לבית המשפט וטוען כי כאשר UnitedHealth ביקשה את הפגישה באפריל 2014, היא ידעה שביקורות התרשים שלה נחקרות כבר שנתיים. בנוסף, החברה "התמודדה עם גירעון תקציבי צפוי של 500 מיליון דולר", לפי DOJ.

כורי נתונים

תכניות Medicare Advantage מגנות על סקירות תרשים מפני ביקורת על כך שהן עושות מעט מלבד לנפח את העלויות של הממשלה באופן מלאכותי.

"סקירות תרשים הן אחד מכלים רבים שתוכניות Medicare Advantage משתמשות בהן כדי לתמוך בחולים, לזהות מצבים כרוניים ולמנוע מצבים אלה מלהפוך לחמור יותר", אמר כריס בונד, דובר AHIP, קבוצת סחר בביטוחי בריאות.

חושפי שחיתויות טענו שתעשיית הקוטג'ים של חברות אנליטיקה ומקודדים שקמו לבצע את הביקורות הללו הציגו את השירותים שלהם כתרגיל ענק להרוויח כסף עבור קופות החולים – ועוד מעט.

"זה אף פעם לא היה לגיטימי", אמר ויליאם הנגאמי, עורך דין מקליפורניה שייצג את חוש השחיתויות ג'יימס סוובן בתיק משנת 2009, שלטענתו סקירות של טבלאות מנופחות באופן שגוי את תשלומי מדיקר. בהחלטה משנת 2016, כתב בית המשפט ה-9 לערעורים כי קופות החולים חייבות לנקוט "גילוי נאות" כדי להבטיח שהן מגישות נתונים מדויקים.

מאז, חברות ביטוח אחרות התיישבו עם הטענות של DOJ לפיהן הם חייבו את Medicare עבור אבחנות לא מאושרות שנבעו מסקירות תרשים. ביולי 2023, Martin's Point Health Plan, חברת ביטוח בפורטלנד, מיין, שילמה 22,485,000 דולר כדי ליישב את הטענות של חושפי שחיתויות לפיהן היא חויבה באופן לא תקין עבור מצבים החל מסוכרת עם סיבוכים ועד להשמנה חולנית. התוכנית שללה כל אחריות.

דו"ח מדצמבר 2019 של המפקח הכללי על שירותי הבריאות ושירותי האנוש מצא כי 99% מסקירות התרשימים הוסיפו אבחנות רפואיות חדשות במחיר של 6.7 מיליארד דולר ל-Medicare לשנת 2017 בלבד.