הדמוקרטים המובילים בקליפורניה מתנגשים כיצד לרסן את המתווכים בתעשיית הסמים

נראה כי השלטון בקליפורניה גאווין ניוזום ומחוקקי המדינה בסקרמנטו מסכימים: מחירי התרופות המרשם גבוהות מדי. אולם המחוקקים והמושל לכהונה השנייה עומדים בקנה אחד עם מה לעשות בקשר לזה, והצעה שנערכה לאחרונה עלולה לעורר את אחד הקרבות הגדולים ביותר בתחום הבריאות בסקרמנטו השנה.

הצעת חוק בקליפורניה הממתינה לשימוע הראשון שלה תחולל מתווכים בתעשיית התרופות המכונה מנהלי תועלת בית מרקחת, או PBMS, לרישוי של מחלקת הביטוח הממלכתית. וזה ידרוש מהם להעביר 100% מההנחות שהם מקבלים מחברות תרופות לתוכניות הבריאות והמבטחים השוכרים אותם כדי לפקח על הטבות תרופות מרשם.

אולם ההצעה, שתטילה כמה מהתקנות הקשות ביותר ב- PBM במדינה, עומדת בפני משוכה מרכזית אחת לפחות: Newsom. הוא הטיל וטו על אמצעי דומה בשנה שעברה, ולא משוכנע שהוא יוריד את עלויות הצרכנים. הוא סימן את כוונתו להציע אלטרנטיבה אך טרם חשף אותה.

מנהלי תועלת בית מרקחת: חברות בעובי תמחור תרופות מרשםלְשַׂחֵק

כל מאבק על רפורמת PBM מבטיח להיות יקר. קבוצות אינטרס משני הצדדים הוציאו לפחות 7 מיליון דולר בשילוב משולב במחוקקים בקליפורניה ובמינהל ניוסום בנושא שירותי בריאות בשנה שעברה, על פי הרשומות שהוגשו למזכיר המדינה.

"הצעת חוק זו מאיימת ישירות על הרווחיות של PBMS בעתיד", אמר GE BAI, פרופסור למדיניות בריאות באוניברסיטת ג'ונס הופקינס, אשר עקב אחר הצעות חוק דומות במדינות אחרות. "הצעות החוק האלה הן באמת תוצאה של מאבק כלבים בין -תעשייתי, ואלה קרבות עזים עד כדי גיחוך מכיוון ש- PBMS שולטת בהכנסות של בתי מרקחת, כמו גם עבור יצרנים."

שלושת ה- PBM המובילות במדינה – CVS CareMark, המזוהה עם אטנה; Optum RX של קבוצת UnitedHealth; ותסריטים אקספרס, בבעלות סיגנה – שליטה בערך 80% מהמרשמים בארצות הברית, על פי נציבות הסחר הפדרלית. להלכה, הם ממנפים את כוח הקנייה שלהם כדי לחלץ הנחות תלולות מיצרני תרופות ולהעביר חיסכון לחברות ביטוח ומעסיקים המספקים כיסוי בריאותי.

אולם כאשר מחירי התרופות המרשם ממשיכים לסחרר את המאמצים הפדרליים לשלוט בהם, מחוקקים ממלכתיים מתמקדים ב- PBMs, המסייעים למבטחים להחליט אילו תרופות מכסות את התוכניות שלהם וכמה חולים ישלמו מהכיס כדי להשיג אותם. עם זאת, הם הוגדרו על ידי המערכת האקולוגית הסודית של תעשיית הסמים של הנחות, החזרות ועמלות מעורפלות, תוך סיכל מאמצים להוריד את עלויות התרופות.

בנוסף לקליפורניה, הוצגו הצעות PBM מושב חקיקתי זה בארקנסו, איווה, ולפחות 20 מדינות אחרות החל מה -10 בפברואר, על פי האקדמיה הלאומית למדיניות הבריאות הממלכתית. לכל 50 המדינות וושינגטון הבירה, יש סוג של ויסות PBM על הספרים.

ולמרות שהנשיא דונלד טראמפ מתח ביקורת על PBMS ונשבע "להפיל את המתווך", פעולותיו האחרונות ביטלו את המהלכים להורדת מחירי התרופות המרשם הותירו כמה מומחים בתחום הבריאות הספקנים כי רפורמה משמעותית תגיע מוושינגטון הבירה

בינתיים, נתוני המדינה מראים כי עלויות התרופות של תכנית הבריאות בקליפורניה גדלו ביותר מ- 50% מאז 2017. מבטחים בקליפורניה הוציאו 11% יותר על תרופות בשנת 2023 מאשר בשנת 2022, כאשר תרופות מיוחדות ומותג המניעות את הגידול.

גם ניוסום וגם הסופר ביל סנאט סקוט וינר (D-SAN פרנסיסקו) אמרו כי PBMS ממלאים תפקיד במחירי התרופות הגבוהים. בעוד שווינר רוצה לאסור חלק מהפרקטיקות שלהם על הסף, ניוסום נקט עד כה גישה מדודה יותר, וקראה לחשיפה רבה יותר ומצביע על תוכניתו למדינה לייצר תרופות גנריות משלה, שעדיין לא ירדו מהקרקע.

בהצעת החוק של וינר 2024, שהעבירה בהצבעה דו-מפלגתית כמעט בלתי-פתוחה, ניוסום אמר כי הוא לא היה משוכנע כי רישוי PBMs ישפר את האפשרויות עבור המטופלים ובמקום זאת הנחה את הממשל שלו "להציע גישה חקיקתית" כדי לאסוף נתונים נוספים מ- PBMs. בהצהרה ציין דוברת ניוסום אלנה רוס כי "ביג פארמה גיבה את הצעת החוק הווטו -וטו" ואמר כי המושל הדמוקרטי, בשותפות עם המחוקק, ינקוט בפעולות לפנות השנה ל- PBMS. היא סירבה לפרט.

בהצעת התקציב שלו בינואר, ניוסום אמר כי הממשל שלו "בוחן גישות להגברת השקיפות" בכל שרשרת אספקת התרופות, ולא רק PBMS.

נציגי התעשייה אומרים שהם ממוקדים באופן לא הוגן לחוקי שקיפות ותקנות ומאשימים חברות תרופות בקביעת מחירי תרופות גבוהות.

"ה- PBM לוקח את הסיכון לשונות מחירים, והוא מאפשר ללקוח לוודאות במה שהוא הולך לשלם", אמר ביל ראש, עוזר סגן נשיא לענייני מדינה לאיגוד לניהול תרופות, המייצג PBMS. "אנחנו נשכרים כי זה עובד. זה חוסך כסף בסוף היום."

לדבריו, PBMS מעבירים יותר מ- 95% מההנחות שהם מקבלים מיוצרי סמים – מספר חוקרי מדיניות בריאות אומרים שקשה לאמת.

תומכי הצרכנים אומרים כי יצרני התרופות פשוט מעלים את מחיריהם כדי לשמור על רווחים ומבטחי PBMS מטענים הרבה יותר עבור תרופות רבות מאשר בתי מרקחת משולמים כדי להפיץ אותם בפועל, נוהג המכונה תמחור מורחב.

דו"ח בינואר של נציבות הסחר הפדרלית מצא כי נראה כי שלושת ה- PBM הגדולות הגדולות מכוונות את המרשמים הרווחיים ביותר מהמתחרים ולבתי המרקחת הקשורים שלהם, אותם הם החזירו בסימון העולים על 1,000% עבור תרופות מסוימות, כולל חלקן ששימשו לטיפול בסרטן, טרשת נפוצה ותנאי ריאה חמורים. במהלך שש שנים, הניתוח נמצא, אותם PBMs ובתי המרקחת המזוהים שלהם הרוויחו הכנסות נוספות בערך 8.7 מיליארד דולר על ידי סימון מחירים במדגם של 51 תרופות מיוחדות.

הצעת החוק האחרונה של וינר, SB 41, הייתה אוסרת סימונים כאלה, כמו גם תמחור להפיץ, וסובלת PBMS מקבלת בונוסים של ביצועים על בסיס הנחות סמים. הוראות דומות הופשטו מהצעת החוק בשנה שעברה בימים האחרונים שלפני מעברו.

"אלה נוהגים שרק PBMs עוסקים בהם והם גורמים נזק, מצמצמים את בחירת הצרכנים, הגדלת עלויות התרופות, והגיע הזמן לטפל בהם", אמר וינר. "אני לא מתכוון לתת לרעיון הזה פשוט להתאדות בגלל וטו אחד."

קלינט הופקינס, שסבס את בית המרקחת של פוצ'י בסקרמנטו מאז 2016, אמר כי לעתים קרובות הוא מתמודד עם תלונות של חולים מתוסכלים שאינם מבינים תוכניות תמחור תרופות והגבלות שנקבעו על ידי מנהלי תועלת בית מרקחת.

הוא נאלץ לפנות לקוחות שהתרופות שלהם יכולות לעלות לו הפסדים של מאות דולרים בכל פעם שהם מתמלאים ואומר שתמחור התפשטות עוזר להניע בתי מרקחת עצמאיים מחוץ לעסקים.

"אני לא מבקש שישולם לי יותר. אני מבקש שישולם לי הוגן – בעלות ומעלה."

על פי החוק הנוכחי, קליפורניה מחייבת את PBMS לחשוף מידע כלשהו על הנחות סמים ומידע אחר, ללקוחותיה. נתונים אלה מתויגים לרוב כקנייניים לחברות, ומותירה תמונה לא שלמה של שרשרת האספקה, אמרה מורין הנסלי-קווין, מנהלת תוכנית בכיר באקדמיה הלאומית למדיניות בריאות המדינה.

נציגי PBM אומרים כי בתי מרקחת, מבטחים ושחקנים אחרים בשרשרת האספקה ​​צריכים לחשוף גם מידע על הרווחים והנהלים שלהם.

"אתה רוצה להסתכל מתחת למכסה המנוע?" אמר ראש. "אנחנו פתוחים לזה, אבל בואו נסתכל מתחת למכסה המנוע של כולם."

באי אמר כי מחוקקים ככל הנראה הולכים אחרי PBMs מכיוון שמבטחים הם חלק אחד משרשרת האספקה ​​שיש להם את הכוח להסדיר. אולם היא הזהירה חקיקה כזו יכולה לעלות לצרכנים יותר אם יצרני התרופות ובתי המרקחת לא יישארו ללא בדיקה. גישה טובה יותר, הציע באי, תהיה למנוע PBMs לחלוטין מניהול יתרונות לתרופות גנריות, אחד ממקורות ההכנסות הגדולים ביותר שלהם.

"בתחום הבריאות אין קדוש ואין נבל. כולם מנסים להרוויח כסף," אמר באי. "המריבות הללו לא יביאו תועלת לחולים אלא אם כן נלך לשורש."

מאמר זה הופק על ידי KFF Health News, המפרסם את קליפורניה Healthline, שירות עצמאי בעריכה של קרן הבריאות בקליפורניה.