בתי המרקחת הקטנים של מונטנה מאחורי ביל למנהלי תועלת בית מרקחת מתאם

בתי המרקחת הקטנים והעצמאיים של מונטנה אומרים שהם נלחצים יותר ויותר על החזרים על ידי מנהלי תועלת בית מרקחת – ודוחפים הצעת חוק שאפתנית לרסן את מה שהם אומרים שהם נוהגים לא הוגנים של המשא ומתן התעשייתי החזק המכונה PBMs.

"מי במוחם הנכון היה כפוף לטיפול מסוג זה במערכת יחסים עסקית?" אמר מייק מטוביץ ', בעל חלק של שמונה בתי מרקחת בעיירה קטנה במונטנה. "זה מונופול כזה. אנחנו יכולים להיות בית המרקחת הטוב ביותר בעולם, והם עדיין יכולים להוציא אותנו מהעסק."

הצעת החוק, שהפליגה דרך בית מונטנה 98-1 בתחילת מרץ ונמצאת כעת לפני הסנאט הממלכתי, הייתה קובעת רצפת מחיר שעל PBMS לשלם בתי מרקחת עבור כל מרשם. נכון לעכשיו, אין שיעור מינימום חובה בחוזים עם בתי מרקחת, ובתי מרקחת עצמאיים אמרו כי התעריפים הם לרוב מתחת למה ששילמו עבור התרופות.

המדד כולל חצי תריסר מגבלות על נוהלי PBM אחרים, בתי המרקחת הקטנים יותר מכנים תחרותי.

מנהלי תועלת בית מרקחת, המועסקים על ידי מבטחי בריאות, הם מתווכים חזקים ברשת תמחור התרופות. הם קובעים אילו תרופות מכוסות על ידי תוכניות בריאות, מסדרים הנחות מיוצרי סמים ומכתיבים תשלומים שברזקים מקבלים בעת מכירת תרופות מכוסות.

ששת ה- PBM הגדולות ביותר מנהלות יותר מ- 90% ממכירות התרופות במדינה. רובם בבעלות או קשורים לענקיות ביטוח בריאות כמו קבוצת UnitedHealth, Cigna, Humana ו- Aetna.

כ -90 בתי מרקחת בבעלות מונטננית אינם קשורים לחברות לאומיות או PBMs, ו -10 נסגרו בשנה האחרונה, לדברי ג'וש מוריס, שבבעלותה כמה בתי מרקחת בעיר הקטנה במדינה. מוריס אמר כי בתי המרקחת שלו איבדו בשנה שעברה 30,000 דולר על תביעות סמים שלא שולמו בתשלום וכי הם מפסידים כסף על 90% מהתרופות בשם המותג שהם מחלקים.

נציגי בתי המרקחת העצמאיים של מונטנה אומרים כי ללא השינויים המסופקים על ידי החקיקה, יותר משורותיהם ייסגרו, מכיוון שהם לא יכולים לגמור את המחירים במחירי החזר סמים שהוטלו על ידי מה שהם אומרים שהם "חוזים או זה-זה-זה" של PBMS.

"אנו ממלאים יותר מרשמים מאי פעם, אבל לעובדי לא הייתה העלאה בשלוש שנים", אמר מוריס. "ההחזר שלנו יורד ב -60% מאז 2019."

PBMs מגדילים מאמץ מרוכז בסנאט מונטנה להרוג את בית הצעת החוק 740, בטענה שזה יכול לזרוק מפתח ברגים עצום לתמחור סמים במונטנה שיגדיל את עלויות הצרכן.

"לא רק שזה יעלה לאנשים, זה ישתנה באופן מהותי כיצד משולמים תרופות מרשם במדינה", אמרה טוניה סורל-ניל מהאיגוד לניהול תרופות, קבוצת סחר המייצגת PBMS. "זה מסיר את האפשרויות למעסיקים שמשלמים עבור תוכניות בריאות אלה" כדי לשמור על מחירי התרופות נמוכים.

הצעת החוק מגבילה את אפשרויות הזמנת הדואר לסמים, מגבילה כאשר PBMs יכולים לבקר טענות ומטילה החזר מופרז, אמרה.

הקרב הזה בין PBMS לבתי מרקחת עצמאיים אינו משחק רק במונטנה – הוא סובל ממדינות ברחבי הארץ, משך את תשומת ליבו של הקונגרס ויכול להסתיים בפני בית המשפט העליון בארה"ב.

בקיץ שעבר פרסמו ועדת הפיקוח והחשבונות של הבית הפדרלי ונציבות הסחר הפדרלית דוחות קריטיים ביותר שאמרו כי PBMs משתמשים בטקטיקות תמחור השומרים על עלויות התרופות גבוהות, מסייעים לרווחי PBM ולפגוע בבתי מרקחת עצמאיים.

התקנות הפדרליות החדשות לפיצוח PBMS נכללו בהצעת חוק תקציב לאחר הבחירות של 2024 לפני הקונגרס, אך הופשטו ברגע האחרון לאחר דחיפה לובי של מנהלי תועלת בית מרקחת.

לפחות 20 מדינות העבירו חוקים המסדירים תשלומי PBM לבתי מרקחת וכמה מדינות אחרות, כולל קליפורניה, שוקלים חקיקה השנה.

אוקלהומה העביר את אחד החוקים המרחיבים ביותר בשנת 2019. אך PBMS תבעה וזכתה בפסק דין של בית המשפט הפדרלי שאמר כי החוק אינו חל על תוכניות בריאות במימון עצמי, ובכך הסיר כשני שליש מהאוכלוסייה המבוטחת מתחום שיפוט החוק.

נציב הביטוח של אוקלהומה בשנה שעברה ביקש מבית המשפט העליון בארה"ב לבטל את ההחלטה, אך בית המשפט לא החליט אם לנקוט בתיק. עורכי הדין הכללי מ -31 מדינות ומחוז קולומביה ביקשו מבג"ץ לפסוק לטובת אוקלהומה; ה- AG של מונטנה אינו אחד מהם.

במונטנה, התקנות של HB 740 יחולו על PBMS המנהלים תוכניות במימון עצמי, אמר משרד נציב הביטוח הממלכתי, התומך עד כה להצעת החוק.

אלמנט המפתח ב- HB 740 הוא קביעת דרישות לגבי מה ש- PBMs חייבים להחזיר בתי מרקחת עבור כל מרשם שהם ממלאים, כאשר מרשם זה מכוסה על ידי תוכנית בריאות המשתמשת ב- PBM.

נכתב כי ההחזר יכול להיות לא פחות מ- 106% מעלות הרכישה הממוצעת של התרופות, או NADAC – שנקבע על ידי סקר מחירי סיטונאות ששילמו בתי מרקחת – בתוספת "דמי חלוקה" עבור כל מרשם.

דמי הפיזור יהיו זהים למה שתוכנית Medicaid של מונטנה משלמת בתי מרקחת – 12 עד 18 דולר למרשם, תלוי בגודל בית המרקחת. תוכנית Medicaid הממלכתית משלמת גם את ההחזר המינימלי של 106%.

בתי מרקחת במונטנה אומרים כי דמי הפיזור מכסים את העלויות הבסיסיות שלהם ומאפשרות להם להרוויח מרוב המכירות. במסגרת חוזים עם מרבית PBMs, בתי המרקחת אומרים כי הם אינם מקבלים דמי חלוקה.

הצעת החוק דורשת גם שינויים אחרים בפרקטיקות העסקיות של PBM, שלדברי בתי מרקחת להועיל PBMs ומקשים על בתי מרקחת עצמאיים להישאר בעסקים.

לדוגמה, HB 740 טוענת כי PBMs אינם יכולים להציע מחירים טובים יותר לבתי מרקחת שהם בבעלותם, אינם יכולים לגבות עמלות לאחר המעשה המניעות את שיעורי ההחזר, אינם יכולים לאט את האישור של חוזים ואינם יכולים להוריד תשלומים עבור תרופות שנמכרו בעבר "מכירת" שהוטל על ידי ה- PBMS.

לוביסטים של PBM ותוכנית הבריאות תקפו את החשבון ברוחבה ופרטונו, ואמרו שהוא כל כך נרחב שאיש לא יודע באמת כיצד זה עשוי להשפיע על שווקי תרופות מרשם ומחירים במונטנה.

"הצעת החוק הזו צריכה להיות יותר מדי", אמר ברוס ספנסר, עורך דין לשיתוף הקואופרציה של Mountain Health, לוועדת העסקים והעבודה בבית הדיון הראשון של הצעת החוק בפברואר. "יש לזה השלכות לא מכוונות שהן חמורות בעולם הפיננסי."

לורה שירטליף, דוברת משרד מבקר המדינה, אמרה כי יש לצמצם את הוראות הצעת החוק, כדי למקד את הסיוע לבתי מרקחת קטנים יותר.

לוביסטים של PBM אומרים למחוקקים להרוג את HB 740 ובמקום זאת להעביר הצעת חוק כדי ללמוד את שוק התרופות המרשם במונטנה, תוך עין לפתרונות אפשריים שיעזרו לבתי מרקחת כפריים.

"הייתי אומר שיש הרבה אלמנטים וגורמים המשפיעים על עסקיהם של בתי המרקחת הכפריים", אמר סורל-ניל מקבוצת הסחר של PBM.

עם זאת, התומכים אמרו כי HB 740 צריכה להגדיר מקרוב בדיוק את המתרחש בתחום, בין PBMs לבתי מרקחת, כך שניתן להסדיר את הנוהגים הללו.

באשר לחכות שנתיים למחקר? בעלי בתי מרקחת אומרים שזה מאוחר מדי, וכי הזמן לתקן את הבעיה הוא עכשיו.

"כמות הנזק שייגרם בשנתיים לעולם לא תוכל להתאושש, ביישובים אלה," אמר מטוביץ '. "לפני עשר שנים, אולי הפסדנו כסף בחמישה מרשמים בחודש. עכשיו, זה אלפי מרשמים בחודש."