בקליפורניה, ההתמודדות בין חברת הביטוח הגדולה למערכת הבריאות מראה סכנות של איחוד

במשך שבועות, יותר מחצי מיליון נרשמים ל-Anthem Blue Cross שמקבלים טיפול רפואי מאוניברסיטת קליפורניה הוחזקו במתח. לא היה ברור אם הם יצטרכו למצוא רופאים חדשים או להחליף תוכניות, שכן מערכת הבריאות ואחד משותפי הביטוח הגדולים שלה נאבקו להגיע להסכמה על חוזה חדש.

UC Health האשימה את Anthem בכך שלא ניהלה משא ומתן בתום לב, בעוד שמנהיגי Anthem השיבו כי UC Health דרשה יותר מדי ודחה את בקשת המבטחת להתייעלות אדמיניסטרטיבית. למעשה, בערך 8 מיליון חברי Anthem בקליפורניה היו בסיכון לאבד גישה ברשת לרשת העצומה של בתי חולים ומתקנים רפואיים יוקרתיים של UC Health, מה שהיה יכול להותיר אותם עם הוצאות כיס גבוהות בהרבה. למרות שלא כל המטופלים נודעו על המצב, Anthem הודיע ​​לכמה מהנרשמים שהם יועברו מחדש לרופאים ראשוניים חדשים אם לא תושג עסקה.

אבל אפילו כשהצדדים הכריזו על הסכם לשעה אחת עשרה ב-5 בפברואר, אנליסטים בתעשייה אומרים שהסכסוך הפך לחלק ממגמה שבה מטופלים נקלעים יותר ויותר באש הצולבת של סכסוכי חוזים. על רקע המשא ומתן על עליית עלויות העבודה והציוד, לרוב חולים סובלים בסופו של דבר עם חשבונות גבוהים יותר ככל שתעשיית הבריאות ממשיכה להתגבש.

"סוג זה של סכסוך חוזים הוא מאפיין שגרתי של מערכת הבריאות", אמר קריסטוף סטרמיקיס, מנהל ניתוח שוק ותובנה בקרן הבריאות של קליפורניה. "יחד עם זאת, מנקודת מבטו של המטופל, זו תכונה מצערת של מערכת הבריאות שלנו מכיוון שהיא יוצרת אי ודאות וחרדה". (California Healthline הוא שירות עצמאי מבחינה עריכה של קרן הבריאות של קליפורניה.)

סטרמיקיס ציין שככל שמתרחשים מיזוגים בתעשיית הבריאות, המטופלים נותרים עם פחות אפשרויות. בכל פעם שיש מחלוקות, שיבושים מורגשים באופן נרחב יותר. מאבקים כאלה רק לעתים רחוקות מביאים לעלויות נמוכות יותר עבור הצרכנים לטווח ארוך ברחבי קליפורניה.

ניתוח של KFF מצא ראיות נרחבות לכך שאיחוד ספקי בריאות מוביל למחירי שירותי בריאות גבוהים יותר עבור ביטוח פרטי. אותו תסקיר משנת 2020 מצא כמה ראיות המצביעות על כך שחברות ביטוח גדולות ומאוחדות מסוגלות להשיג מחירים נמוכים יותר מספקים, אבל זה לא הוביל בהכרח לפרמיות נמוכות יותר עבור החולים. ודו"ח משנת 2022 ממשרד קליפורניה לגישה ומידע לבריאות מצא שעלויות שירותי הבריאות גדלו "בקצב בלתי בר קיימא", וציין שבין 2010 ל-2018 "פרמיות ביטוח בריאות עבור כיסוי מבוסס עבודה עלו יותר מפי שניים מהשיעור של צמיחה בשכר". הרגולטורים במדינה מצאו גם שתוכניות הבריאות הוציאו כמעט 1.3 מיליארד דולר יותר על תרופות מרשם ב-2022 מאשר ב-2021.

בניסיון להאט את הצמיחה, קליפורניה הקימה בשנת 2022 משרד לרווחת שירותי בריאות, שהציע יעד צמיחת הוצאות של 3% עבור התעשייה לשנים 2025-2029. אבל האכיפה תתחיל ב-2028 לכל המוקדם, תוך שימוש בנתוני הוצאות מ-2026.

קאתי ג'ורדן, 60, עובדת סוציאלית ביובה סיטי, קליפורניה, הייתה מטופלת ב-UC Davis Health מזה שני עשורים. ג'ורדן אובחנה בסוף 2021 עם קרצינומה אגרסיבית של תאים קטנים, צורה נדירה של סרטן. מאז היא עברה ניתוחים, כימותרפיה, הקרנות וטיפולים אחרים, אך הסרטן שלה חזר פעמיים.

"אין לי את המותרות של זמן – הסרטן שלי חוזר מהר", אמר ג'ורדן.

היא נמנית עם קבוצת החולים המבוטחים בהמנון ב-UC Health שהיו בסיכון לאבד גישה לטיפול ברשת, וכאשר קיבלה הודעה מהמנון, היא נבהלה, לדבריה.

האונקולוגית של ג'ורדן, רבקה ברוקס, אמרה בראיון לפני השגת ההסכם כי זה יהיה "מפריע להפליא" עבור חולי סרטן שיידרשו להחליף ספק באמצע הטיפולים שלהם.

"זה פוגע בטיפול שלהם", אמר ברוקס, מנהל חטיבת הגינקולוגיה האונקולוגית ב-UC Davis Health. "זה הולך לשבש את הטיפול ולגרום לתוצאות גרועות יותר."

ג'ורדן אמרה שהיא מעריכה של-UC Davis Health יש ייעוד מקיף למרכז הסרטן של המכון הלאומי לסרטן; מרכז הסרטן הנוסף היחיד בקליבר הזה בצפון קליפורניה שאינו חלק מ-UC Health נמצא באוניברסיטת סטנפורד, מספר שעות משם במחוז סנטה קלרה.

ג'ורדן חששה שהיא ומטופלים אחרים ב-UC Health יצטרכו להתחרות על טיפול במקומות אחרים. היא גם לא חשה בנוח עם הרעיון להסתגל למסגרת ושגרה חדשה תוך כדי טיפול רפואי אינטנסיבי.

"מישהו צריך להגיד 'אנחנו צריכים לחשוב על החולים האלה'. מישהו צריך לעלות ולומר, 'מה הולך להיות הכי טוב עבור המטופלים שלנו?'", אמר ג'ורדן. "אלו הם חיי."

סטרמיקיס אמר שחששות כאלה דחופים יותר ויותר ככל שתעשיית הבריאות מתגבשת. UC San Francisco הודיעה לאחרונה כי תרכוש שני בתי חולים מתקשים בסן פרנסיסקו, והיא מצטרפת ל-Adventist Health במאמץ חדש לרכוש בית חולים קהילתי פושט רגל במדרה. ו-UC Irvine הסכימה לאחרונה לקנות ארבעה בתי חולים בדרום קליפורניה.

"יש קונסולידציה אנכית למעלה ולמטה בשרשרת האספקה ​​ואופקית", הסביר. "אז כשיש מחלוקות בין הגופים הגדולים האלה, יש לזה השפעה גדולה יותר ויותר כי יש פחות אפשרויות למטופלים".

בעוד שסכסוכי חוזים בין ספקי שירותי בריאות למבטחים אינם דבר חדש, ישנן עדויות לכך שהם הולכים ומתרבים, לפחות בעיני הציבור. FTI Consulting פרסמה בשנה שעברה נתונים שמצאו עלייה מתמדת בסיקור התקשורתי של משא ומתן על התעריפים בין ספקים ומבטחים מ-2022 עד 2023. בנוסף למאבק עם Anthem, UC Health נמנעה בקושי מהפסקה עם Aetna בשנה שעברה על ידי הגעה להסכם באפריל . ומערכות בתי חולים אזוריות, כולל בית החולים Sonoma Valley ו- Salinas Valley Health, היו מסוכסכות עם Anthem בחודשים האחרונים.

UC ו-Anthem הסכימו כעת להאריך את החוזה הנוכחי ל-1 באפריל בעוד תנאי ההסכם החדש נמצאים בסופיות. דוברת UC Health, הת'ר הרפר, אמרה כי העלאות התעריפים היו מתחת לשיעור האינפלציה.

דובר ההמנון, מייקל באומן, אמר שהחוזה החדש יאפשר לחברי Anthem לגשת לטיפול ב-UC Health במשך שנים רבות.

"זה מדגיש את המחויבות ההדדית שלנו לספק לצרכנים ולמעסיקים של Anthem גישה לטיפול באיכות גבוהה ובמחיר סביר ב-UC Health", אמר באומן בדוא"ל.

מאמר זה הופק על ידי KFF Health News, המפרסם את California Healthline, שירות עצמאי מבחינה עריכה של קרן הבריאות של קליפורניה.