אפריל היינס נלחמה במשקלה מאז שהייתה נערה.
אבל בשנים האחרונות היא נפלה מ -600 פאונד ל 385, וגם לחץ הדם שלה ורמות הסוכר בדם נופלות. "אני לא עייפה כמו שהייתי פעם, והצלחתי לחזור לכנסייה," אמרה.
היינס, 46, מזכה את הירידה במשקל שלה לטרוליות, חלק ממעמד חדש של תרופות לירידה במשקל יקר המכונה GLP-1, ואת הכיסוי שלה ב- Medicaid. "זו ברכה," אמרה.
במדינה שבה שיעור ההשמנה מדרג בין הגבוהים ביותר במדינה, ספקי בריאות רבים התרגשו כאשר מיסיסיפי מדיקאיד בשנת 2023 החלה לכסות GLP-1 עבור אנשים בני 12 ומעלה. רק 13 מדינות מכסות את התרופות עבור נרשמות Medicaid להשמנת יתר, ולתוכנית Medicaid של מיסיסיפי בדרך כלל יש כמה מהיתרונות Sparsest וכללי הזכאות המחמירים ביותר.
Hines הוא אחד ממעט הנרשמים יחסית שהשתמשו בתועלת החדשה של Medicaid, שלדבריהם רופאים בירידה במשקל במדינה, הועלה על ידי מחסור תרופות לאומי, תהליך ההרשאה הקודם של המדינה לתרופות, וחוסר שיווק. רק 2% מהמבוגרים במיסיסיפי מדיקאיד העומדים בקריטריונים הקשורים למשקל, נקבעו GLP-1 נכון לדצמבר 2024, על פי דיווח על מועצת סקירת השימוש בתרופות של המדינה.
ויליאם רוזנבלט, רופא משפחה בקולומבוס מטפל בהינס. "תרופות אלה מגיעות לשורש המצב של כל כך הרבה מצבים בריאותיים."
כיסוי Medicaid שנערך כבר על התרופות המפורסמות ביותר על ירידה במשקל עלול להיות מוגבל יותר, כאשר קיצוץ המימון הפדרלי של Medicaid צפוי בעקבות הצעת החוק המסיבית של נשיא הצעת החוק והמסור דונלד טראמפ בחוק ביולי. משרד התקציבים של הקונגרס העריך כי החוק יפחית את ההוצאות של מדיקאיד בכ- 911 מיליארד דולר במשך עשור.
מייקל קולבר, שותף בחברת הייעוץ לבריאות מנאט, אמר כי "החוק הולך ליצור לחץ אינטנסיבי למדי על מדינות לא להרחיב את ההטבות. זה עשוי להיות נכון במיוחד לתרופות אלה, שלעתים קרובות עולות בסביבות 1,000 דולר לחודש ויכולות לשמש אחוז גדול ממקבלי Medicaid, אמר.
GLP-1s, המשמשים במשך שנים לטיפול בסוכרת מסוג 2, זכו לתשומת לב נרחבת כדרך לרדת במשקל ולהפחית את התנאים הקשורים להשמנה ועלויותיהם לטווח הארוך.
אולם מדינות עשויות להישאר לא ששות להציע את התרופות היקרות להשמנת יתר, מכיוון שמקבלי Medicaid נחרצים לעיתים קרובות את הכיסוי ומחוצה לו ככל שההכנסה שלהם משתנה. ומכיוון שהיתרונות הבריאותיים של התרופות עשויים לקחת שנים להתממש-כמו למנוע התקף לב עתידי-היתרונות הכספיים לטווח הארוך עלולים לצבור למבטחים אחרים.
אפילו לפני הקיצוצים הפדרליים, אשר ייכנסו לתוקף ברובם בשנת 2027, המדינות כבר חשות את הקמצוץ. תוכנית Medicaid של צפון קרוליינה הפילה החודש את כיסוי התרופות, תוך שהיא מציינת את עלותן הגבוהה.
כיסוי לתרופות לירידה במשקל מציג דילמה עבור ממשל טראמפ, אשר זיהה כסדרי עדיפויות התוקפים מצבים בריאותיים כרוניים והפחתת ההוצאות הפדרליות. שר הבריאות ושירותי אנוש רוברט פ. קנדי ג'וניור צמצם את הצורך בתרופות ואמר כי יש לשים דגש רב יותר על אכילה טובה יותר ולהתעמל יותר.
בשנת 2024 הציע ממשל ביידן כי Medicare ו- Medicaid יכסו תרופות לירידה במשקל כדי לסייע בהתמודדות עם השמנת יתר כמשבר בריאות הציבור. באפריל, ממשל טראמפ ביטל את ההצעה מתקופת בידן ואמר כי התוכניות לא יכסו תרופות GLP-1 לירידה במשקל.
אולם באוגוסט דיווחה בוושינגטון פוסט כי ממשל טראמפ שוקל תוכנית פיילוט של חמש שנים למדיקאר ומדיקאיד בכדי לכסות את התרופות. לא פורסמו פרטים. התבקש להגיב על הדו"ח, דובר השירותים של Medicare & Medicaid, אלסקס פונס, אמר ל- KFF Health News כי כל ההחלטות עוברות סקירת עלות-תועלת.
בינתיים, ממשל טראמפ כלל את תרופות ה- GLP-1 Ozempic, Wegovy ו- Rybelsus ברשימת 15 התרופות שלהן יחויבו במשא ומתן על מחירים עם יצרני התרופות במסגרת תוכנית הרפואה שלה, מערכת שנוצרה במהלך ממשל בידן, בין התנגדות הרפובליקים. תוצאות המשא ומתן הללו צפויות להיות מוכרזות בסתיו הקרוב.
מרבית המבטחים הפרטיים אינם מכסים GLP-1s לירידה במשקל, מה שעלול להפוך את התרופות לבלתי משתלמות עבור אלו שמשלמים מכיסו.
ניתוח נוסף הניתן למועצת סקירת התרופות של מיסיסיפי, מראה כי במהלך 15 החודשים הראשונים היו מכוסים התרופות, רק כ -2,900 נרשמים של Medicaid בגיל 12 ומעלה החלו לטיפול. כמעט 90% מהם היו נקבות, ורבים היו בעלי לחץ דם גבוה וכולסטרול גבוה.
הניתוח מצא גם את מרבית הנרשמים המשתמשים בתרופות שחיו בחלקים הדרומיים, המרכזיים או הצפוניים של מיסיסיפי – לא לאורך הדלתא של מיסיסיפי בצד המערבי של המדינה, שם שיעורי ההשמנה הם הגבוהים ביותר, כמעט 50%.
כ- 40% מהמבוגרים במיסיסיפי סובלים מהשמנת יתר, רק נקודת אחוז אחת מאחורי וירג'יניה המערבית המדורגת, על פי נתוני הפדרל.
דובר מיסיסיפי מדיקאיד, מאט ווסטרפילד, אמר ל- KFF Health News כי המדינה הוציאה 12 מיליון דולר ב -15 החודשים הראשונים, וסיפקה את התרופות לירידה במשקל ל -2,200 חברים בוגרים. לדבריו, המדינה אישרה את התרופות החדשות בהיגיון כי טיפול בהשמנת יתר ישפר את בריאותו של הנרשמים ובסופו של דבר עלול להוביל לחיסכון בעלויות על ידי הפחתת מחלות הנגרמות כתוצאה מהשמנת יתר.
ווסטרפילד אמר כי בעוד שהשימוש היה מתחת לתחזיות המדינה, החלטות טיפול כאלה תלויות בחולים ורופאים שלהם. לדבריו, המדינה "העלתה את המודעות" של התרופות בקרב נותני שירותי הבריאות, אך הוא סירב להגיב עוד יותר.
רוזנבלט, העובד בקבוצת הרפואה הבפטיסטית, חלק ממערכת בריאות אזורית גדולה, אמר כי יש לרופאים פחות תמריץ לרשום את התרופה, מכיוון שהמדינה אינה משלמת להם לייעוץ לחולים לגבי שינויים תזונתיים הכרחיים בעת נטילת התרופות החדשות.
הוא כינה את התרופות "מחליפי משחק", והוסיף כי הוא ראה חולים מפסידים 50 פאונד ומעלה תוך מספר חודשים מרגע התחלת התרופות ואינם זקוקים עוד לתרופות לסוכרת או מצבים אחרים.
מחקר של New England Journal of Medicine שפורסם בשנת 2021 מצא כי המשתתפים שקיבלו תרופות GLP-1 היו בעלי סיכוי גבוה יותר להראות ירידה משמעותית ומתמשכת במשקל בהשוואה לאלו שמקבלים פלצבו.
מחקרים אחרונים אחרונים הראו כי התרופות עוזרות לאנשים עם השמנת יתר להוריד את לחץ הדם הגבוה שלהם ולהפחית את הסיכויים שלהם להתקפי לב או משיכות.
מיסיסיפי היא אחת מעשר מדינות שלא הרחיבו את זכאות Medicaid על פי חוק טיפול במחיר סביר לשנת 2010 לכל מי שיש לו הכנסה מתחת ל 138% מרמת העוני הפדרלית, או 21,597 דולר השנה.
במיסיסיפי, Medicaid אינו מכסה מבוגרים ללא ילדים תלויים. ההורים זכאים רק אם הכנסותיהם נמצאות מתחת ל 22% מרמת העוני הפדרלית, או 5,863 דולר למשפחה של שלוש השנה.
תהליך ההרשאה הקודם של המדינה מחייב את הרופאים לתעד למדינה כי חולים עומדים ברמות השמנת יתר וכי קיימת תוכנית טיפול. על הרופאים להדגים כי הנרשמים יורדים במשקל כל חצי שנה כדי לחדש את המרשם שלהם.
במרפאת האטיסבורג-קבוצה גדולה ורב-מומחיות עם מיקום בהטיסבורג, מיסיסיפי-וירג'יניה קרופורד, רופא המתמחה בהשמנת יתר, אמרה שהיא מופתעת כל כך מעט חולים מקבלים את התרופות. לפני שנה היו מחסור בתרופות שהיו יכולות לצמצם רופאים שרשמו אותם. והיא אמרה שדרישות ההרשאה הקודמות של המדינה לתרופה עשויות להרתיע את הרופאים לטיפול ראשוני. תרופות נפוצות רבות אינן דורשות דוחות התקדמות או אפילו הרשאה מוקדמת.
"עלינו להפוך את המטופלים למודעים יותר לכך שאפשרות זו זמינה עבורם", אמרה.
לורן סקוט, בת 40 מלורל, מיסיסיפי, אמרה כי בעזרת הכיסוי של מדיקאיד היא איבדה כמעט 100 פאונד שלקחה את ווגובי.
"זה פשוט היה מדהים," אמרה איך התרופה חתכה באופן דרסטי את התיאבון שלה. "אני זוכר שהלכתי לאקבק עם בעלי, וקיבלנו את מתאבן טבעת הבצל ו Ribeye וסלט של 16 גרם עם רוטב חווה נוסף. היו לי כמה טבעות בצל והתחלתי על הסלט והבנתי שאני לא יכול לאכול עוד מזה."
