חודשים לאחר מדיניות ממשל חדשה של ביידן שנועדה להוזיל את עלויות התרופות עבור חולי Medicare, רוקחים עצמאיים אומרים שהם מתקשים להרשות לעצמם להחזיק כמה תרופות מרשם במלאי.
"זה לא משנה אם המושל עצמו ייכנס ואמר, 'אני צריך למלא את המרשם הזה'", אמר קלינט הופקינס, רוקח ובעלים משותף של בית המרקחת פוצ'י בסקרמנטו, קליפורניה. "אם אני מפסיד כסף על זה, זה לא."
תקנה שנכנסה לתוקף בינואר משנה את מחירי המרשם לזכאי מדיקייר. במשך שנים, המחירים כללו תמריצי ביצועים של בתי מרקחת, הנחות אפשריות והתאמות אחרות שנעשו לאחר מילוי המרשם. כעת ההתאמות מבוצעות תחילה, בדלפק בית המרקחת, ומפחיתות את העלות הכוללת לחולים ולממשלה. אבל המשמעות של המערכת החדשה היא פחות כסף לבתי מרקחת שרוכשים וממלאים תרופות, אומרים הרוקחים.
בתי המרקחת כבר נאבקים במחסור בכוח אדם, במחסור בתרופות, בנשורת מתביעות אופיואידים ובעלויות התפעול הגוברת. בעוד שבתי מרקחת עצמאיים הם הפגיעים ביותר, חלק מבתי המרקחת של רשתות גדולות חשים גם מצוקת מזומנים – במיוחד אלה שלחברות האם שלהם אין מנהל הטבות של בית מרקחת, חברות שמנהלות משא ומתן על מחירי תרופות בין מבטחים, יצרני תרופות ובתי מרקחת.
פקיד בכיר במרכזים לשירותי Medicare & Medicaid אמר שזה עניין של בתי מרקחת, תוכניות ביטוח Medicare ו-PBMs לפתור.
"איננו יכולים להתערב במשא ומתן המתרחש בין התוכניות למנהלי הטבות בבתי מרקחת", אמרה מינה סשאמני, מנהלת המרכז לרפואה רפואית, בכנס ב-7 ביוני. "אנחנו לא יכולים להגיד לתוכנית כמה לשלם לבית מרקחת או א. PBM."
עם זאת, CMS הזכירה למבטחים ולחברות PBM במספר מכתבים שהם נדרשים לספק את התרופות וההטבות האחרות שהובטחו למוטבים.
כמה רוקחים עצמאיים אמרו לחדשות הבריאות של KFF שהם בקרוב יצמצמו את מספר התרופות שהם שומרים על המדפים, במיוחד תרופות מותגיות. חלקם אפילו החליטו להפסיק לקבל תוכניות מסוימות של תרופות מדיקייר, הם אמרו.
תוך כדי קמפיין לבחירה מחדש, הנשיא ג'ו ביידן ציין את מהלכי הממשל שלו להפיכת תרופות מרשם לזמינות יותר עבור חולי מדיקר, בתקווה לפנות למצביעים המוטרדים מהעלייה בהוצאות הבריאות. הישגיו כוללים חוק, חוק הפחתת האינפלציה, שמגביל את מחיר האינסולין ל-35 דולר לחודש עבור חולי מדיקייר; מגביל את הוצאות התרופות של חולי Medicare ב-2,000 דולר בשנה, החל מהשנה הבאה; ומאפשרת לתוכנית להתמקח על מחירי תרופות עם יצרנים.
ליותר מ-51 מיליון אנשים יש כיסוי תרופות מדיקייר. פקידי CMS העריכו שהכלל החדש להפחתת עלויות בתי המרקחת יחסוך למוטבים 26.5 מיליארד דולר מ-2024 עד 2032.
מרשמים של חולי Medicare יכולים להוות לפחות 40% מפעילות בתי המרקחת, על פי סקר שנערך בפברואר של איגוד הרוקחים הקהילתי הלאומי.
רוקחים עצמאיים אומרים שהכלל החדש גורם להם לצרות כלכליות ולמצוקה עבור חלק מחולי מדיקר. הופקינס, בסקרמנטו, אמר שחלק מהלקוחות החדשים שלו נהגו להסתמך על בית מרקחת מקומי של מכולת, אך הגיעו לחנות שלו לאחר שכבר לא יכלו להשיג שם את התרופות שלהם.
עיקר הבעיה הוא תזרים המזומנים, אומרים הרוקחים. לפי השיטה הישנה, בתי מרקחת ו-PBM התאימו הנחות ועסקאות אחרות מאחורי הקלעים כמה פעמים בשנה, וכתוצאה מכך בתי המרקחת החזירו כל תשלומי יתר.
כעת, החזרות של PBM מתרחשות מיד, עם כל מרשם מלא, מה שמפחית את המזומנים של בתי המרקחת בהישג יד. זה הקשה במיוחד, אומרים רוקחים, להחזיק תרופות ממותגות שיכולות לעלות מאות או אלפי דולרים עבור אספקה של חודש.
חלק מהמטופלים נאלצו לבחור בין בית המרקחת שלהם לבין תוכנית התרופות שלהם. בית מרקחת Kavanaugh בליטל רוק, ארקנסו, אינו מקבל עוד תוכניות תרופות Cigna ו-Wellcare Medicare, אמר הבעלים-השותף והרוקח סקוט פייס. לדבריו, בית המרקחת ביצע את השינוי מכיוון שהחברות משתמשות ב-Express Scripts, PBM שהפחיתה את ההחזרים שלה לבתי המרקחת.
"היו לנו הרבה חולי Wellcare בשנת 2023 שאו שנאלצו להחליף תוכניות כדי להישאר איתנו, או שהם היו צריכים למצוא ספק חדש", אמר פייס.
פייס אמר שתוכנית התרופות של מטופל אחד החזירה לו לאחרונה מדבקת פנטניל ב-40 דולר פחות מהעלות שלו לרכישת התרופה. "מכיוון שהיו לנו מערכת יחסים ארוכת שנים עם החולה המסוים הזה, והם מתים, לקחנו הפסד של 40 דולר כדי לטפל בחולה", אמר.
בהודו שחלק מבתי המרקחת מתמודדים עם בעיות תזרים מזומנים, Express Scripts החליטה לאחרונה להאיץ את תשלום הבונוסים עבור עמידה במדדי הביצועים של החברה, אמרה הדוברת ג'סטין סשנס. היא סירבה לענות על שאלות בנוגע לקיצוץ בתשלומי בתי המרקחת.
Express Scripts, שבבעלות The Cigna Group, ניהלה 23% מתביעות המרשם בשנה שעברה, שניה לאחר CVS Health, שהחזיקה ב-34% מהשוק.
בצפון קרוליינה, הרוקח ברנט טאלי אמר שהוא הפסיד לאחרונה 31 דולר במילוי מרשם לאספקה של חודש של תרופה לבקרת משקל וסוכרת.
כדי לנסות לרכך אובדנים כאלה, בית המרקחת הייז ברטון של טאלי מוכר מוצרי CBD ופריטים מיוחדים כמו משקפי קריאה, מוצרי רחצה וספרים על היסטוריה מקומית. "אבל זה לא יתקרב להשלמת ההפסד שנוצר בעקבות מכירת המרשם", אמר טאלי.
בית המרקחת שלו מספק גם תרופות ארוזות לפי המינון לחולי Medicare במתקני דיור מוגן ובתי אבות. הסדרי החזר עם PBMs עבור אותו עסק נוחים יותר מאשר למילוי מרשמים באופן אישי, אמר.
כאשר הקונגרס הוסיף כיסוי תרופות למדיקייר ב-2003, המחוקקים הפריטו את ההטבה בכך שדרשו מהממשלה להתקשר עם חברות ביטוח מסחריות לניהול התוכנית.
מבטחים מציעים שתי אפשרויות: תוכניות Medicare Advantage, המכסות בדרך כלל תרופות, בנוסף לטיפול בבית החולים, ביקורי רופא ושירותים אחרים; כמו גם תוכניות תרופות עצמאיות עבור אנשים עם Medicare מסורתי. לאחר מכן המבטחים מתקשרים עם PBMs כדי לנהל משא ומתן על מחירי תרופות ועלויות בית מרקחת עם יצרני תרופות ובתי מרקחת.
התנאים של חוזי PBM הם בדרך כלל סודיים ומגבילים את מה שרוקחים יכולים לספר למטופלים – למשל, אם הם נשאלים מדוע תרופה אזלה מהמלאי. (נדרש מעשה של הקונגרס ב-2018 כדי לבטל את ההגבלות על חשיפת מחיר מזומן של תרופה, שלעיתים יכול להיות נמוך מהתשלום של תוכנית ביטוח.)
האגודה לניהול טיפולי תרופות, קבוצת סחר המייצגת PBMs, הזהירה את CMS שוב ושוב "שסביר להניח שבתי מרקחת יקבלו תשלומים נמוכים יותר במסגרת הכלל החדש של Medicare Part D", אמר דובר גרג לופס. קבוצתו מתנגדת לשינוי.
בהכרה שהמדיניות החדשה עלולה לגרום לבעיות תזרים מזומנים לבתי מרקחת, פקידי Medicare עיכבו את היישום במשך שנה לפני שהכלל נכנס לתוקף, והעניקו להם יותר זמן להסתגל.
"שמענו בתי מרקחת אומרים שיש להם חששות לגבי ההחזר שלהם", אמר ששמני.
אבל הסוכנות לא עושה מספיק כדי לעזור כעת, אמרה רונה האוזר, סגנית נשיא בכירה לענייני מדיניות ורוקחות באיגוד הרוקחים הקהילתי הלאומי. "הם לא נקטו בשום פעולה גם לאחר שהבאנו לידיעתם הפרות פוטנציאליות", אמרה.
|
מאמר זה נדפס מחדש מ-khn.org, חדר חדשות ארצי המייצר עיתונאות מעמיקה בנושאי בריאות ומהווה אחת מתוכניות הליבה הפועלות ב-KFF – המקור העצמאי למחקר מדיניות בריאות, סקרים ועיתונאות. |
