ספק ביטוח בריאות לקשישים במערב ניו יורק ומנכ"ל זרוע הניתוח הרפואי שלה הסכימו לשלם סך של עד 100 מיליון דולר כדי ליישב את האשמות של משרד המשפטים על חיוב הונאה בגין מצבים בריאותיים מוגזמים או שלא היו קיימים.
איגוד הבריאות העצמאי של באפלו, שמפעיל שתי תוכניות Medicare Advantage, ישלם עד 98 מיליון דולר. בטסי גפני, מנכ"לית חברת סקירת הרשומות הרפואיות DxID, תשלם 2 מיליון דולר, על פי הסכם הפשרה. אף אחד לא הודה בעוולה.
"התוצאה של היום שולחת מסר ברור לקהילת Medicare Advantage כי ארה"ב תנקוט צעדים מתאימים נגד אלה שיגישו ביודעין תביעות מנופחות להחזר", אמר מייקל גרנסטון, סגן עוזר התובע הכללי של DOJ, בהכרזה על ההסדר ב-20 בדצמבר. .
פרנק סאווה, דובר מטעם Independent Health, אמר בהצהרה: "הטענות של משרד המשפטים הן האשמות בלבד, ולא הייתה כל קביעה של אחריות. הסדר זה אינו הודאה בעוולה כלשהי; היא מאפשרת לנו להימנע מכך. שיבוש נוסף, הוצאות וחוסר ודאות של התדיינות משפטית בעניין שנמשך למעלה מעשור".
במסגרת ההסדר, Independent Health תבצע "תשלומים מובטחים" של 34.5 מיליון דולר בתשלומים מ-2024 עד 2028. האם היא תשלם את הסכום המקסימלי בהסדר יהיה תלוי בביצועים הפיננסיים של קופת החולים.
מייקל רוניכר, עורך דינה של חושפנית תרזה רוס, כינה את ההתנחלות "היסטורית", ואמר שזה התשלום הגדול ביותר עד כה על ידי תוכנית בריאות המבוססת אך ורק על האשמות הונאה של מלשיין. זה גם היה אחד הראשונים שהאשימו חברת כריית נתונים בסיוע לקופת חולים בתשלום יתר.
ההסדר הוא האחרון במערבולת של פעולות חושפי שחיתויות הטוענות להונאת חיוב על ידי חברת ביטוח של Medicare Advantage. תוכניות Medicare Advantage הן תוכניות בריאות פרטיות המכסות יותר מ-33 מיליון חברים, המהווים יותר ממחצית מכלל האנשים הזכאים ל-Medcare. הם צפויים לגדול עוד יותר תחת ממשל טראמפ הנכנס.
אבל ככל ש-Medicare Advantage צברה פופולריות, הרגולטורים במרכזים הפדרליים לשירותי Medicare & Medicaid נאבקו למנוע מתכניות הבריאות להגזים במידת המחלה של חולים כדי להגדיל את הכנסותיהם.
חושפי שחיתויות כמו רוס, לשעבר איש מקצוע בתחום הקידוד הרפואי, עזרו לממשלה לגבות תשלומי יתר של מאות מיליוני דולרים הקשורים להתעללות לכאורה בקידוד. רוס יקבל לפחות 8.2 מיליון דולר, לפי משרד המשפטים.
רוס אמר ש-CMS "יצר פרס" עבור קופות חולים שהוסיפו קודי אבחון רפואי בזמן שבדקו את תרשימים של מטופלים – והאם הקודים הללו היו מדויקים או לא "נראה שלא הפריעו לאנשים מסוימים".
"מיליארדי דולרים משולמים על ידי CMS עבור אבחנות שאינן קיימות", אמר רוס בראיון ל-KFF Health News.
כריית נתונים
התלונה האזרחית של DOJ, שהוגשה בספטמבר 2021, הייתה יוצאת דופן בהתייחסות למיזם ניתוח נתונים – ולמנהל הבכיר שלו – בגין הוצאת תשלומים מזויפים לכאורה.
DxID התמחתה בכריית רשומות רפואיות אלקטרוניות כדי ללכוד אבחנות חדשות עבור חולים – שוללת לכיסו עד 20% מהכסף שהפיק עבור קופת החולים, לפי התביעה, שלפיה Independent Health השתמשה בחברה מ-2010 עד 2017. DxID נסגרה ב- 2021.
גפני הציגה את שירותיה לתוכניות Medicare Advantage כ"אטרקטיביות מכדי לוותר עליהן", על פי תלונת משרד המשפטים.
"אין עמלה מקדימה, אנחנו לא מקבלים תשלום עד שאתה מקבל תשלום ואנחנו עובדים על אחוז מההחזרים המוכחים בפועל", אמר גפני, לפי התלונה. טימותי הובר, עורך דינו של גפני, אמר בהצהרה כי ההסדר "אינו הודאה באחריות כלשהי מצד גב' גפני. ההסדר פשוט פותר מחלוקת ומספק סגירה לצדדים".
"המון כסף"
CMS משתמשת בנוסחה מורכבת שמשלמת לקופות החולים תעריפים גבוהים יותר עבור חולים יותר ופחות עבור אנשים במצב בריאותי טוב. קופות החולים חייבות לשמור רשומות רפואיות המתעדות את כל האבחנות שהן מדגישות לצורך החזר.
Independent Health הפרה את הכללים הללו בכך שחייבה את Medicare עבור מגוון מצבים רפואיים שהיו מוגזמים או שלא נתמכו על ידי תיקים רפואיים של המטופל, כמו חיוב עבור טיפול בדיכאון כרוני שנפתר, על פי התלונה. במקרה אחד, גבר בן 87 סומן כבעל "הפרעת דיכאון חמורה" למרות שהתיעוד הרפואי שלו הצביע על כך שהבעיה היא "חולפת", לפי התלונה.
DxID גם ציטט מחלת כליות כרונית או אי ספיקת כליות "בהיעדר כל תיעוד המצביע על כך שחולה סבל ממצבים אלה", לפי התלונה. מצבים קודמים, כגון התקפי לב, שלא דרשו טיפול נוכחי, קודמו אף הם, על פי ה-DOJ.
בתביעה נטען כי גפני אמר שאבחוני אי ספיקת כליות "שוות המון כסף ל-IH (בריאות עצמאית) ולרוב האנשים (מעל) 70 יש את זה ברמה מסוימת".
רוס הגיש את תיק חושפי השחיתויות ב-2012 נגד Group Health Cooperative בסיאטל, אחת מהקבוצות המנוהלות הוותיקות ביותר במדינה.
רוס, לשעבר מנהל קידוד רפואי שם, טען ש-DxID הגישה יותר מ-30 מיליון דולר בתביעות מחלה – שרבות מהן לא היו תקפות – מטעם Group Health עבור 2010 ו-2011. לדוגמה, רוס טען כי התוכנית חויבה עבור "עיקרי דיכאון" בחולה שתואר על ידי הרופא שלו כבעל "נטייה שטופת שמש להפליא".
Group Health, הידועה כיום כתוכנית הבריאות של קרן קייזר של וושינגטון, הכחישה ביצוע פסול. אבל היא קבעה את התיק האזרחי בנובמבר 2020 על ידי הסכמה לשלם 6.3 מיליון דולר. משרד המשפטים הגיש תלונה שנייה בשנת 2021, נגד Independent Health, שהשתמשה גם בשירותים של DxID.
רוס אמרה שהיא איבדה את עבודתה לאחר שהתביעה שלה התפרסמה ב-2019 ולא הצליחה להשיג עוד אחד בתחום הקידוד הרפואי.
"זה היה קשה לפעמים, אבל עברנו את זה", אמרה. רוס, בת 60, אמרה שהיא כעת "בפנסיה בשמחה".
טענות שווא
חושפי שחיתויות תובעים על פי חוק תביעות שווא, חוק פדרלי המתוארך למלחמת האזרחים המאפשר לאזרחים פרטיים לחשוף הונאה נגד הממשלה ולהשתתף בכל החלמה.
לפחות שני תריסר חליפות כאלה, חלקן מתוארכות לשנת 2009, כוונו לתוכניות Medicare Advantage להפרזת חומרת המצבים הרפואיים, נוהג המכונה בתעשייה "קידוד". ההסדרים הקודמים מתביעות כאלה הסתכמו ביותר מ-600 מיליון דולר.
חושפי השחיתויות מילאו תפקיד מרכזי במתן דין וחשבון למבטחי בריאות.
בעוד שעשרות ביקורת CMS הגיעו למסקנה שתוכניות הבריאות גובות יתר על המידה את הממשלה, הסוכנות עשתה מעט כדי להחזיר כסף עבור משרד האוצר האמריקאי.
בפעולה מפתיעה בסוף ינואר 2023, הודיעה CMS כי היא תסתפק בשבריר מתשלומי יתר המוערכים בעשרות מיליוני דולרים שנחשפו בביקורות שלה המתוארכות לשנת 2011 ולא תטיל קנסות כספיים גדולים על קופות החולים עד לסבב של ביקורת עבור תשלומי 2018, שטרם בוצעו. לא ברור בדיוק כמה תוכניות יחזירו.
"אני חושב ש-CMS צריך לעשות יותר", אמר מקס וולדמן, עורך דין המייצג את רוס.
|
מאמר זה נדפס מחדש מ-khn.org, חדר חדשות ארצי המייצר עיתונאות מעמיקה בנושאי בריאות ומהווה אחת מתוכניות הליבה הפועלות ב-KFF – המקור העצמאי למחקר מדיניות בריאות, סקרים ועיתונאות. |
