בדיקת גנים נפוצה יכולה להציל מאות חיים מדי שנה

בוקר אחד בינואר 2021, קרול רוזן לקחה טיפול סטנדרטי בסרטן שד גרורתי. שלושה שבועות איומים לאחר מכן, היא מתה בכאבי תופת מעצם הסם שנועד להאריך את חייה.

רוזן, מורה בדימוס בת 70, עברה את ימיה האחרונים בייסורים, כשהיא סובלת משלשולים קשים ובחילות ופצעים איומים בפיה שמנעו ממנה לאכול, לשתות, ולבסוף, לדבר. עור התקלף מגופה. הכליות והכבד שלה כשלו. "הגוף שלך נשרף מבפנים החוצה", אמרה בתו של רוזן, לינדזי מארי, מאנדובר, מסצ'וסטס.

רוזן היה אחד מיותר מ-275,000 חולי סרטן בארצות הברית שמקבלים מדי שנה fluorouracil, הידוע בשם 5-FU, או, כמו במקרה של רוזן, נוטלים תרופה כמעט זהה בצורת גלולות בשם capecitabine. סוגים נפוצים אלו של כימותרפיה אינם פיקניק עבור אף אחד, אך עבור מטופלים הסובלים ממחסור באנזים שמעביר את התרופות, הם עלולים להיות מייסרים או קטלניים.

מטופלים אלה בעצם מנת יתר מכיוון שהתרופות נשארות בגוף במשך שעות במקום לעבור חילוף חומרים ומופרשים במהירות. התרופות הורגות על פי ההערכות 1 מכל 1,000 חולים הנוטלים אותן – מאות בכל שנה – וחולות קשות או מאשפזות 1 מתוך 50. רופאים יכולים לבדוק את החסר ולקבל תוצאות תוך שבוע – ואז להחליף תרופות או להוריד את המינון אם חולים יש וריאנט גנטי הנושא סיכון.

עם זאת, סקר שנערך לאחרונה מצא שרק 3% מהאונקולוגים בארה"ב מזמינים באופן שגרתי את הבדיקות לפני מתן מינון לחולים עם 5-FU או capecitabine. הסיבה לכך היא שההנחיות לטיפול בסרטן בארה"ב – שהונפקו על ידי הרשת הלאומית המקיפה לסרטן – אינן ממליצות על בדיקות מונעות.

ה-FDA הוסיף אזהרות חדשות לגבי הסיכונים הקטלניים של 5-FU לתווית התרופה ב-21 במרץ בעקבות שאילתות מ-KFF Health News לגבי המדיניות שלה. עם זאת, זה לא חייב את הרופאים לבצע את הבדיקה לפני מתן מרשם הכימותרפיה.

הסוכנות, שתוכניתה להרחיב את הפיקוח שלה על בדיקות מעבדה הייתה נושא לשימוע בבית, גם ב-21 במרץ, אמרה שהיא לא יכולה לאשר את בדיקות הרעילות של 5-FU מכיוון שהיא מעולם לא בדקה אותן.

אבל ה-FDA כרגע לא סוקר את רוב בדיקות האבחון, אמר דניאל הרץ, פרופסור חבר במכללת הרוקחות של אוניברסיטת מישיגן. במשך שנים, יחד עם רופאים ורוקחים אחרים, הוא עתר ל-FDA להציב אזהרת קופסה שחורה על תווית התרופה הקוראת למרשם לבדוק את החסר.

"ל-FDA יש אחריות להבטיח שהתרופות משמשות בצורה בטוחה ויעילה", אמר. אי ההתראה, אמר, "הוא התנערות מאחריותם".

העדכון הוא "צעד קטן בכיוון הנכון, אבל לא השינוי הימי שאנחנו צריכים", אמר.

אירופה קדימה בבטיחות

רשויות התרופות בבריטניה והאיחוד האירופי המליצו על הבדיקה מאז 2020. מספר קטן אך הולך וגדל של מערכות בתי חולים בארה"ב, קבוצות מקצועיות ותומכי בריאות, כולל האגודה האמריקנית לסרטן, תומכים גם בבדיקות שגרתיות. רוב חברות הביטוח בארה"ב, פרטיות וציבוריות, יכסו את הבדיקות, אותן מחזירה Medicare עבור 175 דולר, אם כי בדיקות עשויות לעלות יותר בהתאם למספר הווריאציות שהן מסקרות.

בהנחיות האחרונות שלו בנושא סרטן המעי הגס, הפאנל של רשת הסרטן ציין כי לא כל אחד עם וריאנט גן מסוכן חולה מהתרופה, וכי מינון נמוך יותר עבור חולים הנושאים וריאנט כזה עלול לגזול מהם ריפוי או הפוגה. רופאים רבים בפאנל, כולל האונקולוג וולס מסרסמית' מאוניברסיטת קולורדו, אמרו שהם מעולם לא היו עדים למוות של 5-FU.

בבתי חולים אירופאים, הנוהג הוא להתחיל חולים עם חצי או רבע מינון של 5-FU אם הבדיקות מראות שחולה הוא חילוף חומרים גרוע, ואז להעלות את המינון אם החולה מגיב היטב לתרופה. התומכים בגישה אומרים שמנהיגי האונקולוגיה האמריקאים גוררים רגליים שלא לצורך, ופוגעים באנשים תוך כדי.

"אני חושב שזו חוסר הפשר של אנשים שיושבים בפאנלים האלה, הלך הרוח של 'אנחנו אונקולוגים, תרופות הן הכלים שלנו, אנחנו לא רוצים ללכת לחפש סיבות לא להשתמש בכלים שלנו'", אמר גבריאל ברוקס, אונקולוג. וחוקר במרכז הסרטן בדארטמות'.

אונקולוגים רגילים לרעילות של כימותרפיה ונוטים לגישה של "ללא כאב, ללא רווח", אמר. 5-FU נמצא בשימוש מאז שנות ה-50.

עם זאת, "כל מי שחולה מת כזה ירצה לבדוק את כולם", אמר רוברט דיאסיו ממרפאת מאיו, שסייע בביצוע מחקרים גדולים על החסר הגנטי ב-1988.

אונקולוגים מרבים להשתמש בבדיקות גנטיות כדי להתאים גידולים בחולי סרטן לתרופות היקרות המשמשות לכיווץ אותם. אבל לא תמיד ניתן לומר את אותו הדבר לגבי בדיקות גנים שמטרתן לשפר את הבטיחות, אמר מארק פלורי, מנהל מדיניות ברשת הפעילות לסרטן של האגודה האמריקנית לסרטן.

כאשר בדיקה יכולה להראות אם תרופה חדשה מתאימה, "יש הרבה יותר כוחות שמיושרים כדי להבטיח שהבדיקה נעשית", אמר. "אותם בעלי עניין וכוחות אינם מעורבים" עם תרופה גנרית כמו 5-FU, שאושרה לראשונה ב-1962, ועלתה כ-17$ לטיפול של חודש.

אונקולוגיה היא לא התחום היחיד ברפואה שבו ההתקדמות המדעית, רבות מהן במימון משלמי המסים, מפגרת ביישום. לדוגמה, מעט קרדיולוגים בודקים מטופלים לפני שהם עוברים על Plavix, שם מותג לחומר נגד קרישת דם קלופידוגרל, למרות שהוא אינו מונע קרישי דם כפי שהוא אמור לעשות ברבע מ-4 מיליון האמריקאים שרשמו אותו מדי שנה. . בשנת 2021, מדינת הוואי זכתה בפסק דין של 834 מיליון דולר מיצרניות תרופות שהיא האשימה בפרסום כוזב של התרופה כבטוחה ויעילה עבור ילידי הוואי, שלמעלה ממחציתם חסר האנזים העיקרי לעיבוד קלופידוגרל.

מספרי המחסור באנזים פלורופירימידין קטנים יותר – ואנשים עם המחסור אינם נמצאים בסיכון חמור אם הם משתמשים בצורות קרם מקומיות של התרופה לסרטני עור. עם זאת, אפילו מוות אומלל אחד שנגרם רפואית היה משמעותי עבור המכון לסרטן דנה-פרבר, שם קרול רוזן הייתה בין יותר מ-1,000 חולים שטופלו ב-fluoropyrimidine ב-2021.

בתה הייתה מוכת צער וזעם לאחר מותו של רוזן. "רציתי לתבוע את בית החולים. רציתי לתבוע את האונקולוג", אמר מוריי. "אבל הבנתי שזה לא מה שאמא שלי תרצה".

במקום זאת, היא כתבה לקצין האיכות הראשי של דנה-פרבר, ג'ו ג'ייקובסון, ודחקה בבדיקות שגרתיות. הוא הגיב באותו יום, ובית החולים אימץ במהירות מערכת בדיקות המכסה כעת יותר מ-90% מהמטופלים הפוטנציאליים של פלורופירימידין. כ-50 חולים עם גרסאות מסוכנות זוהו ב-10 החודשים הראשונים, אמר ג'ייקובסון.

דנה-פרבר משתמשת בבדיקת Mayo Clinic שמחפשת שמונה גרסאות שעלולות להיות מסוכנות של הגן הרלוונטי. בתי חולים לענייני ותיקים משתמשים במבחן של 11 גרסאות, בעוד שרוב האחרים בודקים רק ארבע גרסאות.

ייתכן שיהיה צורך בבדיקות שונות עבור אבות שונים

ככל שהבדיקה בודקת יותר גרסאות, כך גדל הסיכוי למצוא צורות גנים נדירות יותר באוכלוסיות מגוונות מבחינה אתנית. לדוגמה, גרסאות שונות אחראיות לחוסרים הגרועים ביותר אצל אנשים ממוצא אפריקאי ואירופאי, בהתאמה. ישנן בדיקות שסורקות מאות גרסאות שעלולות להאט את חילוף החומרים של התרופה, אך הן נמשכות זמן רב יותר ועולות יותר.

אלו הן עובדות מרות עבור סקוט קאפור, רופא בחדר מיון באזור טורונטו, שאחיו, אניל קאפור, מת בפברואר 2023 מהרעלת 5-FU.

אניל קאפור היה אורולוג ומנתח ידוע, דובר יוצא, חוקר, קלינאי וחבר חסר כבוד שהלווייתו גררה מאות. מותו בגיל 58, שבועות בלבד לאחר שאובחן כחולה בסרטן המעי הגס בשלב 4, הדהים והכעיס את משפחתו.

באונטריו, שם טופל קאפור, מערכת הבריאות רק החלה לבדוק ארבע גרסאות גנים שהתגלו במחקרים על אוכלוסיות אירופיות בעיקר. אניל קאפור ואחיו, ילדיהם ילידי קנדה של מהגרים הודים, נושאים צורת גן שקשורה ככל הנראה למוצא דרום אסיה.

סקוט קאפור תומך בבדיקות רחבות יותר לאיתור הפגם – רק כמחצית מתושבי טורונטו הם ממוצא אירופאי – וטוען שצריך להיות בהישג יד תרופה נגד הרעלת פלורופירימידין, שאושרה על ידי ה-FDA ב-2015. עם זאת, זה עובד רק כמה ימים לאחר בליעת התרופה ולעיתים קרובות לוקח לתסמינים סופיים יותר זמן להופיע.

והכי חשוב, אמר, המטופלים חייבים להיות מודעים לסיכון. "אתה אומר להם, 'אני הולך לתת לך תרופה עם סיכוי של 1 ל-1,000 להרוג אותך. אתה יכול לקחת את הבדיקה הזו. רוב המטופלים היו, 'אני רוצה לעבור את הבדיקה הזו ואני אשלם עליה, ' או שהם פשוט יגידו, 'חתוך את המינון בחצי'."

אלן ונוק, האונקולוג מאוניברסיטת קליפורניה-סן פרנסיסקו, שעומד בראש הרשת הלאומית המקיפה לסרטן, הוביל התנגדות לבדיקות חובה מכיוון שהתשובות שמספקות הבדיקה, לדעתו, הן לרוב עכורות ועלולות להוביל לתת-טיפול.

"אם חולה אחד לא נרפא, אתה נותן ולוקח", אמר. "אולי לקחת את זה בכך שלא נתת טיפול הולם."

במקום לבדוק ולקצץ מנה ראשונה של טיפול מרפא, "אני טועה באחרון, מודה שהם יחלו", אמר. לפני כ-25 שנה, אחד מהמטופלים שלו מת מרעלת 5-FU ו"אני מצטער על כך מאוד", אמר. "אבל מידע לא מועיל עלול להוביל אותנו לכיוון הלא נכון".

בספטמבר, שבעה חודשים לאחר מות אחיו, קאפור עלה על ספינת תענוגות בים הטירני ליד רומא כשפגש במקרה אישה שבעלה, שופט עיריית אטלנטה גארי מרקוול, מת שנה קודם לכן לאחר שלקח 5-FU יחיד. מינון בגיל 77.

"הייתי כאילו… זה בדיוק מה שקרה לאחי."

מאריי חש במומנטום לקראת בדיקות חובה. בשנת 2022, אוניברסיטת אורגון לבריאות ומדע שילמה מיליון דולר כדי ליישב תביעה לאחר מוות במנת יתר.

"מה שיפרוץ את המחסום הזה הוא התביעות, והמוסדות הגדולים כמו דנה-פרבר שמיישמים תוכניות ורואים אותן מצליחות", אמרה. "אני חושב שהספקים ירגישו סוג של בריונות לפינה. הם ימשיכו לשמוע ממשפחות והם יצטרכו לעשות משהו בנידון".