Search
פתיחת אמצעי מניעה לא הורמונליים לגברים עם מעכבי HDAC

אם התביעה תסיים את המנדטים הפדרליים על כיסוי מניעת הריון, המדינות יגידו

דייוויד אנגלר היה די בטוח שהוא לא רוצה ילדים. ואז יום לימודים מתסכל לפני שנתיים עזר להחתים את העסקה של המורה המחליף כיום, בן 43.

"זה היה פראי. הייתי צריך להתקשר למשרד שבע פעמים כדי להוציא ילדים", אמר. "למחרת התקשרתי לקייזר ואמרתי, 'הייתי רוצה לדעת כמה זה כריתת כלי דם'".

לדבריו, נציג של חברת הביטוח של אנגלר, קייזר פרמננטה, אמר לו שההליך יהיה בחינם מכיוון שהוא סוג של אמצעי מניעה. אבל לאחר שעבר את כריתת כלי הדם בחורף שעבר, הוא קיבל חשבון בסך 1,080 דולר.

"הרגשתי מובס, מרומה ומתוסכל", אמר אנגלר, המתגורר בפורטלנד, אורגון.

הניסיון של אנגלר מדגיש כיצד טלאי מבוך של כללי כיסוי ביטוחי על טיפולי בריאות פוריות יוצר בלבול עבור המטופלים. אורגון דורשת שכריתת כלי דם תכוסה עבור רוב האנשים שעובדים במגזר הציבורי. אבל החוק הפדרלי לטיפול במחיר סביר – המחייב שרוב קופות החולים מכסות שירותי בריאות מונעים, כגון אמצעי מניעה, ללא עלות לצרכן – אינו מחייב כיסוי לכריתת כלי דם.

והתמיהה סביב הסיקור עשויה להסתבך יותר.

תביעה פדרלית מתמשכת שואפת לבטל את דרישות הכיסוי לטיפול מונע של ה-ACA עבור חברות ביטוח פרטיות. אם המקרה יבטל את המנדטים, לחוקים ברמת המדינה – המשתנים במידה רבה ברחבי המדינה – יהיה משקל רב יותר, שינוי שיחדש את הדינמיקה של "המערב הפרוע" מלפני אובמהקר, אמר זכרי ברון, חוקר מדיניות בריאות בג'ורג'טאון חוֹק.

זה ייצור סביבה "בה מבטחים ומעסיקים בוחרים ובוחרים אילו שירותים הם רוצים לכסות או אילו שירותים הם רוצים לגבות תשלום", אמר ברון. "זה בהחלט יאיים על הגישה לטיפול במיליוני אמריקאים".

מחקרים הראו שהדרישות לכיסוי טיפול מונע הפחיתו את עלויות הצרכנים מהכיס והגדילו את השימוש שלהם בשיטות למניעת הריון לטווח קצר וארוך.

התפקיד להגדיר אילו שירותי מניעה צריכים להיות מכוסים נופל על מינהל משאבי הבריאות והשירותים, או HRSA. שתי קבוצות נוספות – US Preventive Services Task Force, או USPSTF, והוועדה המייעצת לנוהלי חיסון, או ACIP – ממליצות על סוגים אחרים של טיפול שה-ACA דורש ממבטחים לכסות.

התובעים בתביעה, קבוצה של אנשים ועסקים בבעלות נוצרית, טוענים שחברי שלושת הפאנלים הללו לא מונו כהלכה על ידי הקונגרס. הם גם אומרים שההמלצות לתוכניות ביטוח לכיסוי תרופות למניעת HIV מפרות את זכויותיהם הדתיות.

ב-21 ביוני, בית המשפט לערעורים בארה"ב עבור ה-5ה' Circuit הוציאה מה שהיא כינתה חוות דעת של "שק מעורב" בתיק. היא אמרה שקבוצה אחת – USPSTF – לא מונתה כראוי, ולכן המלצותיה שהוצעו לאחר חתימת ה-ACA לחוק אינן חוקתיות. התובעים ביקשו לקבל פסק דין כלל ארצי, אולם בית המשפט אמר כי רק ארגוני התובעים יכולים לקבל פטור מהמלצותיו.

לאחר מכן שלח בית המשפט את האתגרים של התובעים להמלצות שהתקבלו על ידי HRSA ו-ACIP – לרבות אלה בנושא אמצעי מניעה – חזרה לבית משפט נמוך יותר כדי לשקול.

ככל הנראה, התיק מועבר לריד אוקונור, שופט פדרלי בטקסס שהוציא החלטות המערערות את ה-ACA – כולל פסיקה המבטלת את כל החוק שבית המשפט העליון של ארה"ב ביטל מאוחר יותר.

"אוקונור הוא שופט שעוין לשמצה לחוק טיפול בר השגה", אמרה גרטשן בורצ'לט, סגנית נשיא לזכויות רבייה ובריאות במרכז הלאומי למשפטי נשים. "הוא מישהו שמוכן להטיל תרופות שבהן הוא מרחיק את הגישה לטיפול מכולם במדינה בהתבסס על מה שקורה במצב אחד".

ניצחון של התובעים, חששה, עלול ליצור בלבול לגבי סוג אמצעי מניעה מכוסה וכמה זה עולה, מה שיוביל בסופו של דבר ליותר הריונות לא מכוונים – הכל בזמן שלנשים יש פחות גישה להפלות.

כמעט שני תריסר ארגונים – כולל איגוד הרפואה האמריקאי, האגודה האמריקאית לבריאות הציבור, ואיגוד Blue Cross Blue Shield – הצטרפו לקבוצה של בורצ'לט בהגשת תסקירים המזהירים מפני השיבושים הפוטנציאליים שפסיקה עבור התובעים עלולה לגרום.

ג'יי קרסון, עורך דין ממכון באקאי, צוות חשיבה שמרני, אמר שהוא שמח על פסיקת בית המשפט. הקבוצה שלו, יחד עם מדינת טקסס, הגישה סיכומים לתמיכה בתובעים.

"לבירוקרטים לא נבחרים" לא אמורה להיות הכוח להחליט אילו תוכניות ביטוח צריכות להידרש לכסות, אמר קרסון. "הגענו כל כך רחוק מהקונגרס שמייצר את החוקים, ובמקום זאת, מסתמכים על הקונגרס שרק יסמיך סוכנות כלשהי לבצע את המשימות הכבדות".

מה שיש לסוכנויות כוח צפוי להצטמצם בעקבות החלטת בית המשפט העליון בארה"ב מ-28 ביוני, שביטלה תקדים בן עשרות שנים שהכתיב שבתי המשפט צריכים לדחות את הסוכנויות הפדרליות בכל הנוגע להחלטות רגולטוריות או מדעיות.

"בתי המשפט יהיו מסוגלים יותר לבחון מומחים", אמר ריצ'רד יוז, עורך דין רגולטורי בתחום הבריאות במשרד אפשטיין, בקר וגרין. "זה שינוי אווירה – אנחנו מתקדמים בכיוון של צמצום המדינה המנהלית".

ביטול דרישות הכיסוי הפדרלי לאמצעי מניעה ישאיר את זה למדינות לקבוע אילו שירותים יידרשו לספק תוכניות ביטוח בריאות.

14 מדינות וושינגטון הבירה מגינות כיום על הזכות לאמצעי מניעה. אבל מדינות יכולות ללכת רק עד כה עם הכללים האלה, אמר ברון, כי חוק פדרלי מונע מהן להסדיר את תוכניות הבריאות במימון עצמי, המכסות כ-65% מהעובדים.

"זה ישאיר פערים משמעותיים בסיקור", אמר ברון.

קבוצה של מדינות בראשות דמוקרטית העלתה טיעון כזה בתסקיר בית משפט בשנה שעברה, בטענה שהמנדטים יישמרו כדי למנוע מתוכניות במימון עצמי לסרב להציע שירותי מניעה, כפי שעשו לעתים קרובות לפני ה-ACA.

אפילו כאשר מדינות יכולות להסדיר מה מכסות קופות החולים, אנשים עדיין נופלים בין הכיסאות. "אני רואה הכחשות כל הזמן במקרים שבהם הטיפול מכוסה בבירור", אמרה מייגן גלור, עורכת דין לביטוח בריאות באורגון.

מטופלים יכולים לערער על החלטות המבטחים שלהם, אבל זה לא קל. ואם ערעורים של מטופל נכשלים, ליטיגציה היא בדרך כלל האפשרות היחידה – אבל זה תהליך ארוך, מסובך ויקר, אמר גלור. ככל הנראה, התוצאה הטובה ביותר עבור מטופל היא מבטח שמכסה את מה שהיה צריך להיות מכוסה מלכתחילה.

כשאנגלר התקשר לקייזר פרמננטה בנוגע לחיוב כריתת כלי הדם שלו, הוא אמר שנציג אמר לו שהחשבון נשלח בטעות. ובכל זאת, לדבריו, המבטח המשיך לבקש כסף. אנגלר הגיש והפסיד ערעורים מרובים ובסופו של דבר יישב את האישום ב-540 דולר.

סביר להניח שכריתת כלי הדם של אנגלר הייתה צריכה להיות בחינם, אמר גלור. כמורה, אנגלר הוא עובד במגזר הציבורי, מה שאומר שהביטוח שלו יהיה כפוף לחוק אורגון המחייב כיסוי ללא עלות לכריתת כלי דם.

קייזר פרמננטה אמר ל-KFF Health News שחוק המדינה אינו חל בגלל כלל פדרלי עבור קופות חולים עם השתתפות עצמית גבוהה בשילוב עם חשבונות חיסכון רפואיים. כלל זה מחייב את המטופלים לכסות את דמי הכיס עד למימוש ההשתתפות העצמית שלהם.

עם זאת, לאחר ש-KFF Health News פנה לקייזר פרמננטה בנוגע למצבו של אנגלר, הוא אמר שהחברה הבטיחה להנפיק החזר מלא עבור 540 הדולר ששילם כדי להסדיר את תיקו.

"למרות שניהלנו את ההטבה בצורה נכונה, עובד ששוחח עם מר אנגלר אמר לו בטעות שהוא לא יצטרך" לחלוק את העלות, אמרה דבי קרמן, דוברת קייזר פרמננטה.

אנגלר אמר שהוא מרוצה מהתוצאה, אם כי הוא עדיין לא בטוח כיצד הצוות של קייזר פרמננטה היה מבולבל לגבי הכיסוי הביטוחי שלו.

הוא חושש שלאחרים אין את האמצעים שהוא היה צריך לתמוך בעצמו.

"זה מפחיד," הוא אמר. "כל כך הרבה אנשים מוגבלים במשאבים שלהם או בהבנתם איך להילחם – או אפילו במי להילחם".

מאמר זה נדפס מחדש מ-khn.org, חדר חדשות ארצי המייצר עיתונאות מעמיקה בנושאי בריאות ומהווה אחת מתוכניות הליבה הפועלות ב-KFF – המקור העצמאי למחקר מדיניות בריאות, סקרים ועיתונאות.

דילוג לתוכן