משפחה אחת בווירג'יניה ביץ', וירג'יניה, גילתה זה עתה שההשתתפות העצמית של קופת החולים שלהם תזנק מ-800 דולר ל-20,000 דולר בשנה הבאה. כ-200 קילומטרים צפונה, במרילנד, למד משק בית אחר שהם ישלמו 500 דולר יותר מדי חודש כדי לבטח את ילדיהם ב-2026. ואלפי אנשים באיידהו התקבלו בתעריפי ביטוח שיעלו, בממוצע, 100 דולר יותר מדי חודש.
כשעונת הקניות נפתחת לתוכניות של חוק טיפול במחיר סביר במדינות מסוימות, לקוחות מתמודדים עם עלויות מדהימות עבור ביטוח הבריאות שלהם בשנה הבאה. הסובסידיות הפדרליות הנוספות שהוכנסו בשנת 2021 והפכו את הכיסוי למשתלם יותר עבור מיליוני אנשים יפוג בסוף השנה הזו, אלא אם כן יפעל קונגרס חסר תקלות.
עם מחוקקים דמוקרטיים ורפובליקאים במבוי סתום, הממשלה הפדרלית נסגרה ב-1 באוקטובר, דחופה על ידי הצורך בסכום מוערך של 353 מיליארד דולר במשך עשור כדי להמשיך לספק סובסידיות משופרות של ACA לכ-24 מיליון אנשים. שני הצדדים התעמקו, כשהרפובליקנים אמרו שהדמוקרטים בסנאט חייבים להצביע כדי לפתוח מחדש את הממשלה לפני שהם מוכנים לנהל משא ומתן על עלויות ה-ACA.
אם הקונגרס אכן יצליח להגיע להסכם בימים או בשבועות הקרובים להארכת סובסידיות מסוימות, המחירים וסוגי התוכניות הזמינים בשווקים המקוונים עשויים להשתנות באופן דרמטי, ולהביא אי ודאות ומהפך חסרי תקדים להרשמה הפתוחה של השנה, שמתחילה ברוב המדינות ב-1 בנובמבר.
מישל אברל, מנכ"לית הבורסה להטבות הבריאות של מרילנד, השוק המנוהל על ידי המדינה, מגלה אסטרטגיות אם זה יקרה, כולל האפשרות להשהות את ההרשמה כדי שהצוות המונה 200 איש יוכל לעדכן את התוכניות לשקף כל שינוי, אם הקונגרס יעביר הצעת חוק חדשה על סובסידיות של ACA.
"נעשה כל מה שצריך כדי לוודא שנוכל לספק למרילנדים את הכיסוי הבריאותי המשתלם ביותר", אמר אברל. "את המכניקה של איך זה נעשה, אנחנו לא באמת יודעים עד שנבין מה הקונגרס עשוי לעשות."
"אני חושבת שכולם מבינים שתלוי במה שקורה, אנחנו פשוט לא יכולים להפעיל מתג בן לילה", הוסיפה.
לקוחות החליפין במרילנד יכולים לצפות לשלם, בממוצע, כ-35% יותר בשנה הבאה, אפילו עם עזרה מהמדינה, שהסכימה להציע סובסידיות גיבוי במידה וההנחות של הממשלה הפדרלית יפקעו בסוף השנה הנוכחית. אברל אמר שהודעות על העלאות פרימיום – שהניחו שהסבסוד הפדרלי יפוג – כבר נשלחו לתיבות דואר ותיבות דואר נכנס. משפחה אחת בעלת הכנסה בינונית בת ארבע במדינה, למשל, תראה את הפרמיות החודשיות שלה מ-916 דולר ל-1,427 דולר.
אנשים החיים ברוב המדינות עדיין משתמשים ב- healthcare.gov, השוק הפדרלי, כדי להירשם לכיסוי. המרכזים לשירותי Medicare & Medicaid, המפקחים על הבורסה הפדרלית, סירבו לענות על שאלות לגבי המהירות שבה תוכל הסוכנות להתייחס לשינויים שהקונגרס עשוי לבצע לאחר תחילת ההרשמות.
"CMS לא מעלה השערות לגבי פעולה אפשרית של הקונגרס", אמרה דוברת הבריאות ושירותי האנוש, אמילי היליארד, בדוא"ל.
כמו מדינות אחרות המנהלות בורסות ACA משלהן, קליפורניה שלחה מכתבים למבוטחים עם מידע על הכיסוי שלהם לשנת 2026, כאשר העלויות מחושבות בהנחה שהסובסידיות יפוג.
אבל גם צוות הבורסה של קליפורניה הגה תוכניות גיבוי ליצור קשר עם מבוטחים ולחדש את השוק המקוון שלו אם הקונגרס יפעל לפני סוף השנה.
"בשום שלב זה לא מאוחר מדי", אמרה ג'סיקה אלטמן, מנכ"לית Covered California, הבורסה של המדינה. "אנחנו מוכנים להזיז כל הר שנוכל להזיז כדי לבצע כל שינוי מהר ככל האפשר".
יתכן שייקח כשבוע לתכנת מחדש את האתר כך שישקף מחירים שגורמים לסובסידיות נדיבות יותר, אם הקונגרס היה מאשר אותם בדיוק כפי שהם כרגע, אמר אלטמן.
ייתכן שמדינות גם יצטרכו לעדכן את הפרמיות בעצמן כדי לשקף תעריפים חדשים. רוב המבטחים הגישו השנה שתי קבוצות של תעריפי פרמיות למדינות למקרה שהקונגרס יסכים להאריך את הסובסידיות.
נכון לעכשיו, קונים רבים רואים את מערך התעריפים הגבוהים יותר שמבטחים מתכננים לגבות אם יפוג הסובסידיות.
חברות הביטוח טוענות כי יש צורך להעלות את הפרמיות ללא הסובסידיות, משום שהם צופים שאנשים צעירים יותר יורידו את הכיסוי במקום לשלם יותר. זה ישאיר למבטחים מאגר חולה ומבוגרים יותר של אנשים לכסות.
אם תושג עסקת סובסידיה, המבטחים יוכלו להוריד את הפרמיות.
הסיבוכים לא נגמרים שם.
אם הקונגרס יעביר עסקת סובסידיה לאחר שהלקוחות התחילו לבחור תוכניות, אנשים עשויים לראות את המחירים החדשים וירצו לשקול מחדש את סוג הכיסוי שאליו הם כבר נרשמו. נרשמים עשויים לשנות תוכניות כל עוד ההרשמה פתוחה, עד 15 בינואר ברוב המדינות.
עשרות מבטחים מציעים תוכניות ACA ברחבי הארץ. התוכניות הללו מגוונות רבות ברופאים או בתרופות שהן מכסות, כמו גם כמה לקוחות תורמים בתשלומים, העמלות המגיעות עבור שירותים רפואיים, והשתתפות עצמית, סכום התשלום ששולמו לפני שהמבטחים נכנסים.
אנשים מסוימים עשויים להיות מוכנים לשלם פרמיה חודשית גבוהה יותר בתמורה להשתתפות עצמית נמוכה יותר. אחרים, במיוחד אלה שאינם מצפים לקבל חשבונות רפואיים גדולים, עשויים להסתכן בהשתתפות עצמית גבוהה יותר כדי לשמור על תשלומי הפרמיה החודשיים נמוכים יותר.
בווירג'יניה, חלק מהלקוחות מקבלים השתתפות עצמית גבוהה להפליא לשנה הבאה, אמר דיפק מדאלה, מנהל הרשמה וירג'יניה, המסייעת לאנשים להירשם לכיסוי.
הוא אמר שהוא עוזר למשפחה אחת בווירג'יניה ביץ' המתמודדת עם זינוק בעלויות הפרמיה מ-70 דולר לכ-280 דולר לחודש.
כדי לקנות תוכנית במחיר דומה, המשפחה, עם הכנסה למשק בית של כ-60,000 דולר, תצטרך להסתכל על כיסוי הנושא השתתפות עצמית של 20,000 דולר או יותר, אמר. כרגע, ההשתתפות העצמית שלהם היא 800 דולר.
עם פרמיות והשתתפות עצמית כל כך גבוהים, חלק מהלקוחות עשויים לחשוב מחדש על הכיסוי לחלוטין, אמר.
הם מחליטים אם "ללכת בלי או לעבור לתוכנית עם השתתפות עצמית גבוהה מאוד", אמר מדאלה על האפשרויות של לקוחות ACA.
הבורסה המדינתית של פנסילבניה, שהחלה בשבוע שעבר לשלוח הודעות המפרטות את תעריפי 2026, מעריכה עלייה של 102% בפרמיות עבור כ-500,000 לקוחותיה. כשליש מהלקוחות צפויים לרדת מהכיסוי, אמר דבון טרולי, מנכ"ל רשות ביטוח הבריאות של פנסילבניה.
העיתוי של כל הסכם סובסידיה אליו הגיע הקונגרס הוא מעורער ביותר, עם זאת, עבור כ-135,000 בני איידהו שנרשמו לכיסוי ACA.
הסיבה לכך היא שהמדינה שלהם פתחה את ההרשמה ב-15 באוקטובר, שבועות לפני שאר המדינה – והיא תסתיים מוקדם יותר, ב-15 בדצמבר.
כאשר נרשמים ל-ACA עומדים בפני עלייה ממוצעת של 75% עבור עלויות הכיסוי, כ-20% צפויים לנשור מהשוק, אמר פט קלי, מנכ"ל Your Health Idaho, הבורסה של המדינה.
איידהו מוכנה לשפץ את האתר שלה אם משהו ישתנה בסובסידיות – תהליך שעשוי להימשך ימים – ויש לה "הודעות מוכנות לצאת לדרך" כדי להודיע למבוטחים על חיסכון נוסף, אמרה קלי.
"היינו פועלים לעשות את זה כמה שיותר מהר, ולוודא שזה נעשה כמו שצריך", אמר, והוסיף שגורמים כמו היום בשבוע או הקרבה לחג ההודיה יכולים להוסיף זמן.
אם הקונגרס ימתין לפעול עד שהסובסידיות הפדרליות יפוג ב-31 בדצמבר – התאריך שבו העלה יו"ר בית הנבחרים הרפובליקני, מייק ג'ונסון, שוב ושוב את המועד האחרון להסכם – זה יהיה מאוחר מדי עבור אנשים באיידהו.
"ייגמר לנו ההרשמה הפתוחה, ולא יהיה מספיק זמן לבצע שינויים", אמר קלי על כל עסקאות קונגרס שהושגו לאחר אמצע דצמבר.
