איך הנסיעה באמבולנס האווירי של התינוק שלה לא הייתה הכרחית מבחינה רפואית?

שרה אנגליה הרכיבה תחפושות של מכסי רפאים לליל כל הקדושים כשהבחינה שהתינוק שלה לא מרגיש טוב.

בנה בן ה-3 חודשים, אמרי ואקה, עבר ניתוח לב פתוח חודשיים לפני כן, אז היא התקשרה לקרדיולוג שלו, שהמליץ ​​להיבדק. אנגליה הקצתה את סבו וסבתו של אמרי לתחבולות עם שלושת אחיו הגדולים ופנתה לחדר המיון המקומי.

לאחר שאנגליה והתינוק הגיעו למרכז הרפואי נטיבידאד בסלינס, קליפורניה, לדבריה, הרופאים יכלו לראות שאמרי מתקשה לנשום ואמרו לה שהוא זקוק לטיפול מיוחד מיד, מכל אחד משני בתי החולים הגדולים באזור שנפתח קודם.

אפילו כשהם דיברו, אמרי ירד במהירות, אמרה אמו. הרופאים הניחו צינור לגרונו והשתמשו בשקית כדי לדחוף באופן ידני אוויר לריאותיו במשך יותר משעה כדי לשמור על רמות החמצן שלו עד שהוא היה יציב מספיק כדי לעבור למכונת הנשמה.

לפי אנגליה, בשעת לילה מאוחרת, כשהרופאים אמרו שהתינוק יציב מספיק כדי לנסוע, הצוות הרפואי שלו אמר לה שמיטה נפתחה במרכז הרפואי של אוניברסיטת קליפורניה-סן פרנסיסקו ושאנשי הצוות שם מוכנים לקבל אותו.

היא, בנה ו-EMT עלו על מטוס קטן בסביבות חצות. אמבולנסים קרקעיים נשאו אותם בין בתי החולים ושדות התעופה.

אמארי אובחן כחולה בנגיף סינציטיאלי נשימתי, או RSV, ושהה שלושה שבועות בבית החולים לפני שהחלים וחזר הביתה.

ואז הגיע החשבון.

המטופל: Amari Vaca, כיום בן 1, שהיה מכוסה בפוליסת Cigna בחסות המעסיק של אביו באותה תקופה.

שירותים רפואיים: טיסת אמבולנס אווירית של 86 מייל מסאלינאס לסן פרנסיסקו.

ספק שירות: Reach Medical Holdings, שהיא חלק מ-Global Medical Response, ענקית תעשייה המגובה על ידי משקיעים פרטיים. Global Medical Response פועלת בכל 50 המדינות ואמרה שיש לה בסך הכל 498 מסוקים ומטוסים. זה מחוץ לרשת עם תוכנית Cigna של Amari.

סך החשבון: 97,599 דולר. Cigna סירב לכסות חלק כלשהו מהחשבון.

מה נותן: אמצעי הגנה משפטיים קיימים כדי להגן על חולים מפני חשבונות גדולים עבור חלק מהטיפולים מחוץ לרשת, כולל נסיעות באמבולנס אווירי.

מומחי חיוב רפואי אמרו כי חוק ללא הפתעות, חוק פדרלי שנחקק בשנת 2022, יכול היה להגן על משפחתו של אמארי מפני קבלת "חשבון האיזון" בסך 97,000 דולר, מה ומותיר למבטח ולספק האמבולנסים לקבוע תשלום הוגן בהתאם לחוק. אבל ההגנות חלות רק על טיפול שקופות הבריאות קובעות שהוא "הכרחי מבחינה רפואית" – והמבטחים יכולים להגדיר מה זה אומר בכל מקרה.

על פי מכתב ההכחשה שלה, Cigna קבעה שהנסיעה באמבולנס האווירית של אמרי אינה נחוצה מבחינה רפואית. המבטחת ציינה את נימוקיה: הוא יכול היה לקחת אמבולנס קרקעי במקום מטוס כדי לכסות את כמעט 100 הקילומטרים של הכביש בין סלינס לסן פרנסיסקו.

"חשבתי שכנראה הייתה טעות", אמרה אנגליה. "אין סיכוי שנוכל לשלם את זה. האם זה דבר אמיתי?"

במכתב, ציינה אמר כי הרישומים של אמרי לא הראו ששיטות תחבורה אחרות היו "התווית נגד רפואית או לא אפשרית". קופת החולים גם ציינה את היעדר תיעוד לפיו לא ניתן להגיע אליו באמבולנס קרקעי לאיסוף או שאמבולנס קרקעי לא יהיה אפשרי בגלל "מרחקים גדולים או מכשולים אחרים".

לבסוף, היא אמרה שהרישומים לא הראו שאמבולנס קרקעי "יעכב טיפול רפואי בזמן והולם".

כשחדשות הבריאות של KFF שאלה את Cigna לאיזה רשומות התייחסו בעת קבלת החלטה זו, דובר סירב להגיב.

קייטלין דונובן, דוברת הקרן הלאומית לתמיכה בחולים, אמרה כי למרות שהצעת החוק של אמרי אינה מפרה מבחינה טכנית את חוק ללא הפתעות, המצב הוא בדיוק מה שהחוק נועד להימנע ממנו.

"מה שהם בעצם אומרים זה שההורים היו צריכים לבחור בניגוד לעצת הרופא", אמר דונובן. "זה מטורף. אני יודע ש'צורך רפואי' הוא המונח המעורפל הזה, אבל זה נראה כאילו הוא הופך לתכלית לדחיית חולים".

ב-5 בפברואר, האגודה הלאומית של רופאי שירותי רפואה דחופה אמרה כי מאז נחקק חוק ללא הפתעות לפני שנתיים, היא ראתה זינוק בדחיית תביעות על בסיס "חוסר צורך רפואי", בעיקר עבור הובלות באמבולנס אווירי בין מתקנים.

במכתב לפקידי הבריאות הפדרליים, הקבוצה ציינה סיבות נפוץ להכחשות בלתי הולמות של צורך רפואי שנצפו על ידי חלק מ-2,000 חבריה, כגון "המטופל היה צריך להילקח למקום אחר" או "אפשר היה להעביר את החולה באמבולנס קרקעי. ."

העמותה דחקה בממשלה לדרוש מתכניות הבריאות להניח נחיצות רפואית להובלות אוויריות בין-מתקנים בהזמנת רופא בבית חולים, בכפוף לבדיקה בדיעבד.

החלטות כאלה מתקבלות לעתים קרובות "בנסיבות קשות – כאשר בית חולים אינו מסוגל לטפל או לייצב מטופל מסוים או חסרים משאבים קליניים לייצב מטופל עם אבחנה קלינית מסוימת", כתב נשיא הקבוצה, חוסה קבאניאס. מִכְתָב. "קביעות קליניות שנעשו על ידי רופא מפנה (או איש מקצוע רפואי מוסמך אחר) לא צריכות להיות מפותחות על ידי תוכנית."

פטרישיה קלמר, מומחית למדיניות בריאות ומנהלת בכירה בקבוצות המחקר לעניין ציבורי בארה"ב, ציינה, עם זאת, שבתי חולים יכולים להכיר את תוכניות הבריאות המקומיות, למשל, ולקבוע פרוטוקול, כך שלפני שהם מתקשרים לאמבולנס אווירי, הם ידעו אם קיימות חלופות ברשת ואם לא, אילו פריטים התוכנית צריכה כדי להצדיק את התביעה ולספק תשלום.

"בתי החולים שחיים ונושמים ועובדים בקהילות שלנו צריכים להתחשב באנשים שמגיעים אליהם מדי יום", אמר קלמר. "אני מבין שבמצבי חירום יש לך בדרך כלל פרק זמן מוגבל, אבל, ברוב המצבים, אתה צריך להכיר את התוכניות כדי שתוכל לעבוד במסגרת ביטוח הבריאות של החולה."

אנגליה אמרה שההכחשה של סיניה הרגיז אותה במיוחד.

"כהורים, לא קיבלנו אף אחת מההחלטות מלבד לומר, כן, נעשה את זה", אמרה. "אני לא יודע איך זה יכול היה ללכת אחרת."

התוצאה: אנגליה ערערה פעמיים על תשלום האמבולנס האווירי בפני המבטחת, אך בשתי הפעמים דחתה Cigna את התביעה בטענה ש"הצורך הרפואי" לא הוכח.

השלב האחרון בהליך הערעור הוא סקירה חיצונית, שבה צד שלישי מעריך את המקרה. אנגליה מסרה כי אנשי הצוות במרכז הרפואי נתיפידאד בסלינס – שסידר את ההובלה של אמרי – סירבו לכתוב מכתב ערעור בשמו, והסבירו לה כי הדבר נוגד את מדיניות המתקן.

באמצעות הרשומות הרפואיות של בנה, שצוות נתיפידד סיפק, אמרה אנגליה שהיא כותבת מכתב בעצמה כדי לקבוע מדוע האמבולנס האווירי נחוץ מבחינה רפואית.

אנדריאה רוזנברג, דוברת המרכז הרפואי נתיפידד, אמרה כי בית החולים מתמקד ב"שמירה על הסטנדרטים הגבוהים ביותר של טיפול רפואי ורווחת המטופל".

למרות קבלת ויתור מאנגליה המאשרת את המרכז הרפואי לדון בעניינו של אמרי, רוזנברג לא הגיב לשאלות מ-KFF Health News, תוך ציון בעיות פרטיות. דובר של Cigna אמר ל-KFF Health News כי למבטח יש אלטרנטיבות ברשת לספק אמבולנס מחוץ לרשת, אך – למרות קבלת ויתור המאשר ל-Cigan לדון במקרה של Amari – סירב לענות על שאלות אחרות.

"זה מאכזב ש-CALSTAR/REACH מנסה לגבות את האיזון הקשה הזה ממשפחתו של המטופל", אמרה דוברת Cigna, Justine Sessions, בדוא"ל, בהתייחסה לספק האמבולנס האווירי. "אנחנו עובדים במרץ כדי לנסות לפתור את זה עבור המשפחה".

ב-13 במרץ, שבועות לאחר פנייה מ-KFF Health News, מסרה אנגליה, נציג Cigna יצר איתה קשר והציע סיוע בערעור הסופי שלה, זה שנבדק על ידי צד שלישי. הנציגה גם אמרה לה שהמבטחת ניסתה ליצור קשר עם ספק האמבולנס אך לא הצליחה לפתור איתם את החשבון.

Global Medical Response, ספקית האמבולנס, סירבה להגיב.

אנגליה אמרה שהיא ובעלה הקדישו לו שעתיים בכל שבוע כדי לטפל בארבעת ילדיהם בזמן שהיא מסתגרת בחדרה ומתקשרת לגבי החשבונות הרפואיים שלהם.

"זה רק עוד לחץ," היא אמרה. "דבר נוסף שיפריע לנו להנות מהמשפחה שלנו".

הטייק אווי: קלמר אמרה שהיא מעודדת מטופלים לערער על הצעות חוק שנראות לא מדויקות. גם אם התוכנית מכחישה זאת באופן פנימי, דחף קדימה לבדיקה חיצונית כדי שלמישהו מחוץ לחברה תהיה הזדמנות לבדוק, אמרה.

במקרה של הכחשות "צורך רפואי", המליץ ​​קלמר למטופלים לעבוד עם הספק הרפואי כדי לספק מידע נוסף לחברת הביטוח כדי להדגיש מדוע נדרשה הובלה דחופה.

רופאים שכותבים מכתב או מתקשרים למבטח של מטופל ומסבירים החלטה יכולים גם לבקש "סקירת עמיתים", כלומר ידונו במקרה עם מומחה רפואי בתחומם.

קלמר אמר שמטופלים עם קופות חולים בחסות המעסיק יכולים לבקש ממחלקת משאבי האנוש של המעסיק שלהם לתמוך בעבורם עם קופת החולים. זה לטובת המעסיקים מכיוון שלעתים קרובות הם משלמים הרבה עבור קופות החולים הללו, אמרה.

לא משנה מה, אמר קלמר, מטופלים לא צריכים לתת לפחד למנוע מהם לערער על הצעת חוק רפואית. למטופלים המערערים יש סיכוי גבוה לזכות, אמרה.

מטופלים עם כיסוי בריאותי ממשלתי יכולים לערער על דחיות ביטוח על ידי הגשת תלונה למרכזים לשירותי Medicare & Medicaid. מי שמאמין שקיבל חשבון לא הולם מספק מחוץ לרשת יכול להתקשר למוקד הסיוע ללא הפתעות בטלפון 1-800-985-3059.

הצעת החוק של החודש היא חקירה במקור המונים על ידי KFF Health News ו-NPR שמנתחת ומסבירה חשבונות רפואיים. יש לך חשבון רפואי מעניין שאתה רוצה לחלוק איתנו? תספר לנו על זה!

מאמר זה הופק על ידי KFF Health News, המפרסם את California Healthline, שירות עצמאי מבחינה עריכה של קרן הבריאות של קליפורניה.

מאמר זה נדפס מחדש מ-khn.org, חדר חדשות ארצי המייצר עיתונאות מעמיקה בנושאי בריאות ומהווה אחת מתוכניות הליבה הפועלות ב-KFF – המקור העצמאי למחקר מדיניות בריאות, סקרים ועיתונאות.