בחורף שעבר, אמבר וינגלר החלה לקבל סדרה של הודעות דחופות יותר ויותר מבית החולים המקומי בקולומביה, מיזורי, שהודיעה לה שהטיפול הבריאותי של משפחתה עשוי להשתפר בקרוב.
MU Health Care, שבה עובדים רוב רופאי משפחתה, הייתה שקועה בסכסוך חוזה עם ביטוח הבריאות של וינגלר, Anthem. החוזה הקיים היה אמור להסתיים.
ואז, ב-31 במרץ, קיבלה וינגלר מייל שהתריע לה שלמחרת Anthem משחרר את בית החולים מהרשת שלו. זה הותיר אותה מבולבלת.
"אני יודעת שהם עוברים משא ומתן על חוזה כל הזמן… אבל זה פשוט נראה כמו בירוקרטיה שלא הולכת להשפיע עלינו. מעולם לא דחקו אותי כך מחוץ לרשת", אמרה.
העיתוי היה נורא.
השאילתה: כשחברת ביטוח הבריאות של אמה מיזורי לא הצליחה להגיע להסכם עם בית החולים שלה, רוב הרופאים שלה היו פתאום מחוץ לרשת. היא תהתה איך היא תכסה את הטיפול בילדיה או תמצא רופאים חדשים. "למשפחה בת חמש נפשות… מאיפה בכלל מתחילים?"
– אמבר וינגלר, 42, בקולומביה, מיזורי
לבתו בת ה-8 של וינגלר, קורה, סבלה מבעיות בלתי מוסברות במעיים. רשימות ההמתנה לפגוש מומחים שונים ברפואת ילדים כדי לקבל אבחנה, מגסטרואנטרולוגיה ועד ריפוי בעיסוק, היו ארוכות – ונעו בין שבועות ליותר משנה.
(בהצהרה, דובר MU Health Care, אריק מאזי, אמר שמערכת הבריאות פועלת כדי לוודא שילדים עם הצרכים הדחופים ביותר ייראו מהר ככל האפשר.)
לפתע, ביקורי המומחים של קורה היו מחוץ לרשת. בכמה מאות דולרים לחתיכה, עלות הכיס הייתה מסתכמת מהר. המומחים האחרים היחידים לרפואת ילדים ברשת מצאו וינגר היו בסנט לואיס וקנזס סיטי, שניהם במרחק של יותר מ-120 מיילים משם.
אז וינגלר עיכבה את הפגישות של בתה במשך חודשים בזמן שהיא ניסתה להבין מה לעשות.
ברחבי הארץ, סכסוכי חוזים נפוצים, כאשר ליותר מ-650 בתי חולים יש סכסוכים ציבוריים עם מבטח מאז 2021. הם עלולים להפוך לנפוצים עוד יותר כאשר בתי חולים מתאמצים לקיצוצים של כטריליון דולר בהוצאות הבריאות הפדרליות שנקבעו על ידי חקיקת החתימה של הנשיא דונלד טראמפ שנחתמה בחוק ביולי.
למטופלים שנקלעו לסכסוך על חוזה יש מעט אפשרויות טובות. "יש את הפתגם האפריקאי הישן הזה: שכששני פילים נלחמים, הדשא נרמס. ולמרבה הצער, במצבים האלה, לעתים קרובות חולים הם דשא", אמרה קייטלין דונובן, מנהלת בכירה ב-Patient Advocate Foundation, עמותה שעוזרת לאנשים שמתקשים לגשת לטיפול רפואי.
אם אתה מרגיש נרמס בגלל סכסוך חוזה בין בית חולים למבטח שלך, הנה מה שאתה צריך לדעת כדי להגן על עצמך כלכלית:
1. "מחוץ לרשת" פירושו שסביר להניח שתשלם יותר.
חברות הביטוח מנהלות משא ומתן על חוזים עם בתי חולים וספקי רפואה אחרים כדי לקבוע את התעריפים שהם ישלמו עבור שירותים שונים. כשהם מגיעים להסכמה, בית החולים ורוב הספקים שעובדים בו הופכים לחלק מרשת חברת הביטוח.
רוב המטופלים מעדיפים לראות ספקים שנמצאים "ברשת" מכיוון שהביטוח שלהם גובה חלק, רוב, או אפילו את כל החשבון, שיכול להיות מאות או אלפי דולרים. אם אתה רואה ספק מחוץ לרשת, אתה יכול להיות בעניין של כל הכרטיסייה.
אם תחליט להישאר עם הרופאים המוכרים שלך למרות שהם מחוץ לרשת, שקול לשאול לגבי קבלת הנחה במזומן ולגבי תוכנית הסיוע הפיננסי של בית החולים.
2. שסעים בין בתי חולים למבטחים לרוב מתוקנים.
כאשר חוקר מדיניות הבריאות של אוניברסיטת בראון ג'ייסון בוקסבאום בדק 3,714 בתי חולים לא פדרליים ברחבי ארה"ב, הוא אמר, הוא גילה שלכ-18% מהם היה סכסוך ציבורי עם חברת ביטוח מתישהו מיוני 2021 עד מאי 2025.
כמחצית מאותם בתי חולים נשרו בסופו של דבר מהרשת של חברת הביטוח, לפי הנתונים הראשוניים של בוקסבאום. אבל רוב הפרידות האלה בסופו של דבר נפתרות תוך חודש או חודשיים, הוא הוסיף. אז טוב מאוד שהרופאים שלך עלולים לחזור לרשת, אפילו לאחר פיצול.
3. אתה עשוי להיות זכאי לחריגה כדי לשמור על עלויות נמוכות יותר.
מטופלים מסוימים עם מצבים חמורים או מורכבים עשויים להיות זכאים להרחבת הכיסוי ברשת, הנקראת המשכיות טיפול. אתה יכול להגיש בקשה להארכה זו על ידי יצירת קשר עם המבטח שלך, אך התהליך עשוי להתארך. חלק מבתי חולים הקימו משאבים כדי לעזור לחולים להגיש בקשה להארכה זו.
וינגר ניהלה את הגנטל הזה עבור בתה, בילתה שעות בטלפון, ממלאת טפסים ושלחה פקסים. אבל היא אמרה שאין לה זמן או כוח לעשות את זה עבור כל בני משפחתה.
"הבן שלי עבר פיזיותרפיה", אמרה. "אבל אני מצטער, אחי, כאילו, פשוט תעשה את התרגילים שלך שכבר יש לך. אני לא נלחם כדי להשיג גם לך כיסוי, כשאני כבר נלחם עבור אחותך."
ראוי לציין גם, אם אתה מתמודד עם מצב חירום רפואי: עבור רוב שירותי החירום, בתי חולים לא יכולים לגבות מהמטופלים יותר מהתעריפים שלהם ברשת.
4. החלפת חברת הביטוח שלך עשויה להמתין.
אולי אתה חושב לעבור למבטח שמכסה את הרופאים המועדפים עליך. אבל שימו לב: אנשים רבים שבוחרים את תוכניות הביטוח שלהם במהלך תקופת הרשמה פתוחה שנתית נעולים בתוכנית שלהם למשך שנה. חוזי ביטוח עם בתי חולים אינם בהכרח באותו ציר זמן כמו "שנת התוכנית" שלך.
אירועי חיים מסוימים, כמו חתונה, לידה או אובדן עבודה, יכולים להכשיר אותך להחליף ביטוח מחוץ לתקופת ההרשמה השנתית הפתוחה שלך, אך נשירת הרופאים שלך מרשת ביטוח אינה אירוע חיים מזכה.
5. קניות רופא עלולות להיות גוזלות זמן.
אם הפיצול בין חברת הביטוח לבית החולים שלך נראה קבוע, אולי תשקול למצוא סדרה חדשה של רופאים וספקים אחרים שנמצאים ברשת עם התוכנית שלך. מאיפה להתחיל? לתוכנית הביטוח שלך יש ככל הנראה כלי מקוון לחיפוש ספקי רשת בקרבתך.
אבל דעו כי ביצוע הסבה עשויה להיות פירושו לחכות להתבסס כמטופל עם רופא חדש, ובמקרים מסוימים, לנסוע מרחק סביר.
6. כדאי להחזיק בקבלות.
גם אם הביטוח ובית החולים שלך לא יסגרו עסקה לפני תום החוזה שלהם, יש סיכוי סביר שהם עדיין יערכו הסכם חדש.
חלק מהמטופלים מחליטים לדחות פגישות בזמן שהם ממתינים. אחרים מקיימים את פגישותיהם ומשלמים מכיסם. החזק את הקבלות שלך אם כן. כשמבטחים ובתי חולים משלימים, העסקאות לעתים קרובות מעודכנות לאחור, כך שהפגישות ששילמת עבורן מכיסות יכולות להיות מכוסות בכל זאת.
סוף מבחן
שלושה חודשים לאחר סיום החוזה בין חברת הביטוח של וינגלר לבית החולים, הודיעו הצדדים שהגיעו להסכם חדש. וינגלר הצטרף להמון המטופלים שקבעו פגישות שהם עיכבו במהלך החוויה הקשה.
בהצהרה כתב ג'ים טרנר, דובר חברת האם של Anthem, Elevance Health, "אנו ניגשים למשא ומתן תוך התמקדות בהוגנות, שקיפות וכבוד לכל מי שנפגע".
Maze מ-MU Health Care אמר: "אנו מבינים עד כמה חשובה גישה בזמן לטיפול מיוחד בילדים עבור משפחות, ואנחנו באמת מצטערים על התסכול שחלק מההורים חוו בקביעת פגישות בעקבות הפתרון של המשא ומתן על חוזה ההמנון שלנו".
וינגר שמחה שמשפחתה יכלה לראות שוב את הספקים שלה, אבל ההקלה שלה התמתן על ידי ההחלטה לא להיתפס שוב באותה עמדה.
"אני חושב שנהיה קצת יותר קפדניים כשההרשמה הפתוחה תגיע", אמר וינגלר. "אף פעם לא באמת טרחנו להסתכל על הכיסוי היוצא מהכיס שלנו לפני כן כי לא היינו צריכים את זה".
קו העזרה של שירותי בריאות עוזר לך לנווט בין מכשולי מערכת הבריאות בינך לבין טיפול טוב. שלח לנו את שאלתך המסובכת וייתכן שנוכל להקיש על חוט מדיניות כדי לברר אותה. שתף את הסיפור שלך. הפרויקט במקור המונים הוא הפקה משותפת של NPR ו-KFF Health News.
