אאוץ. בדיקה שנתית 'בחינם' זו עשויה לעלות לך. הנה למה.

כשקריסטי אודין, בת 49, נכנסה לממוגרפיה השנתית שלה במדינת וושינגטון בשנה שעברה, היא הניחה שהיא לא תישא בחיוב מכיוון שהבדיקה היא אחד מאמצעי המניעה הרבים המובטחים להיות בחינם למטופלים במסגרת חוק הטיפול הנגיש לשנת 2010. ההוראה של ה-ACA הייתה הגיונית רפואית וכלכלית, ועודדה את האמריקנים להשתמש בכלי סקר שיכולים לתקוע בעיות רפואיות ולשמור על בריאות החולים.

אז כשהגיע חשבון בסך 236 דולר, אודין – מרפאה בעיסוק שמכירה את פעולת תעשיית הבריאות – התלוננה בפני המבטחת שלה ובית החולים. היא אפילו ביקשה בדיקה עצמאית.

"אני כמו, 'תגיד לי למה האם אני מקבל את החשבון הזה?'", נזכר אודין בראיון. ההסבר הלא מספק: הממוגרפיה עצמה הייתה מכוסה, לפי כללי ה-ACA, אבל התשלום עבור הציוד והמתקן לא.

התשובה הזו הייתה מטרידה במיוחד, היא אמרה, מכיוון ששנה קודם לכן, הממוגרפיה ה"בחינם" שלה באותה מערכת בריאות הניבה חשבון של כ-1,000 דולר עבור קריאת הרדיולוג. למרות שהיא נאבקה בהאשמה הזו (וניצחה), הפעם היא זרקה את המגבת וכתבה את ההמחאה של 236 דולר. אבל אז היא מיהרה להגשה לפרויקט KFF Health News-NPR "Bill of the Month":

"הייתי ממש כועסת – זה מגוחך", היא נזכרה מאוחר יותר. "לא כך אמור לפעול החוק".

ייתכן שהמעצבים של ה-ACA היו משערים שהם פירטו בבהירות מספקת שמיליוני אמריקאים לא יצטרכו עוד לשלם עבור סוגים מסוימים של טיפול מונע, כולל ממוגרפיה, קולונוסקופיה וחיסונים מומלצים, בנוסף לביקורי רופא לבדיקת מחלות. אבל מחברי החוק לא הביאו בחשבון את מכלול החיובים הרפואיים היצירתיים של אמריקה.

במהלך השנים האחרונות, התעשייה הרפואית כרסמה בערבויות ה-ACA, ומצאה דרכים לחייב מטופלים באזורים אפורים של החוק. מטופלים הנכנסים לטיפול מונע, מצפים שהוא יהיה מכוסה במלואו בביטוח, מסתנוורים מחשבונות, גדולים כקטנים.

הבעיה מסתכמת בהחלטה בדיוק אילו מרכיבים של מפגש רפואי מכוסים על ידי ערבות ACA. למשל, מתי שיחות בין רופא למטופל במהלך ביקור שנתי לשירותי מניעה נוטה לתחום הטיפול? אילו בדיקות נדרשות לביקור השנתי של מטופל?

ילד בריא בן 30 המבקר אצל רופא ראשוני עשוי לקבל מספר בדיקות דם בסיסיות, בעוד שילד בן 50 הסובל מעודף משקל יזכה לבדיקה נוספת לסוכרת מסוג 2.

מה שהופך את העניינים לבלבל יותר, הבדיקה השנתית עצמה מובטחת "ללא עלות" לנשים ואנשים מגיל 65 ומעלה, אך הערבות אינה חלה על גברים בטווח הגילאים 18-64 – למרות ששירותי מניעה רבים דורשים ביקור רפואי (כגון בדיקות לחץ דם או כולסטרול ומסכים לאיתור שימוש בסמים) הם סמוי.

לא פלא שמה שמכוסה תחת מטריית המניעה יכול להיראות שונה מאוד עבור ספקי רפואה (המנסים להיות יסודיים) ולבעלי חשבונות (שכוונים לסחוט יותר דולרים מכל מפגש רפואי) מאשר למבטחים (שמרוויחים מהגדרות מצומצמות יותר).

עבור מטופלים, האזור האפור הפך לשדה מוקשים. להלן מספר דוגמאות נוספות, שנלקחו מפרויקט הצעת החוק של החודש רק בששת החודשים האחרונים:

פיטר אופסקאר, בן 46 מטקסס, הלך לרופא המטפל שלו בשנה שעברה לביקור טיפול מונע שלו – כפי שעשה בעבר, ללא עלות. הפעם, המבטח שלו שילם 130.81 דולר עבור הביקור, אבל הוא גם קיבל חשבון מביך בסך 111.81 דולר. לאופסקר נודע שהוא נטל את החיוב הנוסף כי כשהרופא שלו שאל אם יש לו חששות בריאותיים, הוא ציין שיש לו בעיות עיכול אבל כבר קבע תור לרופא הגסטרו. אז, הסבירו במשרד, הביקור שלו הוגדר כטיפול פיזי מונע והן כייעוץ. "בשנה הבאה", אמר אופאסקר בראיון, אם ישאלו אותו על בעיות בריאותיות, "אני אגיד 'לא', גם אם יש לי פצע ירי".

קווין לין, מומחה טכנולוגיה בווירג'יניה בשנות ה-30 לחייו, הלך לספק טיפול ראשוני חדש כדי לנצל את הטבת הטיפול המונע כאשר קיבל ביטוח; לא היו לו תלונות פיזיות. הוא אמר שהבטיחו לו בעת הצ'ק-אין שלא יחויב. המבטח שלו שילם 174 דולר עבור הבדיקה, אך הוא חויב בסכום נוסף של 132.29 דולר עבור "ביקור חולה חדש". הוא אמר שהוא ביצע הרבה שיחות להילחם בחוק, עד כה ללא הצלחה.

לבסוף, יש את יוורי לי, בת 46 ממינסוטה, בעצמה מנתחת מעי גס, שהזדעזעה כשבדיקת הקולונוסקופיה הראשונה שלה הניבה חשבון בסך 450 דולר עבור ביופסיה של פוליפ – שטר שהיא ידעה שהוא לא חוקי. התקנות הפדרליות שהוצאו בשנת 2022 כדי להבהיר את העניין הן ברורות מאוד שביופסיות במהלך בדיקת קולונוסקופיה כלולות בהבטחה ללא עלות. "כלומר, כל העניין של ההקרנה הוא למצוא דברים," היא אמרה, והצהירה, אולי, את המובן מאליו.

למרות שחשבונות המטופלים הללו נוגדים את השכל הישר, מקום לניצול יצירתי ניתן על ידי השפה הרגולטורית המורכבת סביב ה-ACA. שקול זאת מאת אלן מנץ, סגנית מנהל ומנהלת המרכז למידע צרכני ופיקוח על ביטוח במרכזים לשירותי Medicare & Medicaid, בתגובה שנשלחה בדוא"ל לשאלות ובקשת ראיון בנושא זה: "אם שירות מניעה אינו מחויב בנפרד או לא נמצא במעקב כנתוני מפגש בודדים בנפרד מביקור משרדי והמטרה העיקרית של הביקור במשרד אינה אספקת הפריט או השירות המונע, אזי מנפיק התוכנית רשאי להטיל חלוקת עלויות עבור הביקור במשרד."

אז אם הרופא יחליט שהאזכור של מטופל לכאבי בטן אינו נופל תחת המטריה של טיפול מונע, אז ניתן לחייב את היבט זה של הביקור בנפרד, והמטופל חייב לשלם?

ואז יש את זה, גם ממונץ: "האם מותר לגבות דמי מתקן מהצרכן יהיה תלוי אם השימוש במתקן הוא חלק בלתי נפרד מביצוע הממוגרפיה או חלק בלתי נפרד מכל שירות מניעה אחר שנדרש כדי להיות מכוסה ללא חלוקת עלויות לפי החוק הפדרלי."

אבל רגע, איך אפשר לעשות ממוגרפיה או קולונוסקופיה בלי מתקן?

למרבה הצער, אין מנגנון אכיפה פדרלי לתפוס ניצול לרעה של חיוב פרטני. והתרופות של סוכנויות חלשות – פשוט הכוונה למבטחים לעבד תביעות מחדש או להודיע ​​למטופלים שהם יכולים להגיש אותן מחדש.

בהיעדר אכיפה או תרופות חזקות יותר, סביר להניח ש-CMS עשויה לצמצם את הפרקטיקות הללו ולתת למטופלים את הכלים להילחם בחזרה על ידי מתן הבהירות שהסוכנות סיפקה לפני כמה שנים בנוגע לביופסיות פוליפים – ולפרט בצורה ברורה יותר מה מגיע תחת הכותרת של טיפול מונע, מה ניתן לחייב, ומה לא.

הסיפורים שמקבלים KFF Health News ו-NPR הם ככל הנראה רק קצה קרחון. ולמרות שכל חשבון עשוי להיות קטן יחסית לחשבונות המדהימים של 10,000 דולר לבית החולים שהפכו מוכרים מדי בארצות הברית, ההשלכות המצערות הן רבות. מטופלים משלמים חשבונות שאינם חייבים, ומונעים מהם מזומנים שהם יכולים להשתמש במקומות אחרים. אם הם לא יכולים לשלם, החשבונות האלה עלולים להגיע לסוכנויות גביית חובות ובסופו של דבר לפגוע בניקוד האשראי שלהם.

אולי הכי מטריד: הצעות החוק הבלתי צפויות הללו עלולות להרתיע אנשים מלחפש בדיקות מונעות שיכולות להציל חיים, וזו הסיבה שה-ACA ראה בהם "יתרונות בריאותיים חיוניים" שצריכים להיות בחינם.